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3 QUESTIONS À... : JUIN 2007





3 questions à... Thierry Debrand, économiste.
La franchise : une solution pour l’avenir ?

1/ Pour modérer les dépenses de santé, le gouvernement annonce la mise en place d’une franchise de soins. En clair, il s’agit de ne plus rembourser les premiers € déboursés pour se faire soigner. Pourquoi une telle mesure ?

Les comptes de la branche maladie de la Sécurité sociale ne cessent de se dégrader. Le dérapage par rapport au déficit annoncé serait d'un montant de 2 milliards d'euros pour l’année 2007, soit une augmentation de 60 % par rapport à ce qui était prévu. Le 29 mai, le comité d’alerte vient de notifier au gouvernement la nécessité de prendre des mesures draconiennes pour sauver le régime général. Une seule solution logique apparaît aux yeux de nos nouveaux élus : instaurer des franchises ou autrement dit essayer de responsabiliser encore plus les patients. À partir de 2008 selon les informations à notre disposition, chaque foyer devrait en effet payer un forfait d’un montant de 10 € pour les dépenses d’hôpital, de consultations, d’examens biologiques et de médicaments soit 40 €. Cette mesure ne devrait pas toucher les personnes les plus pauvres et les plus malades. L’objectif affiché est clair, il s’agit de réduire les dépenses en imposant une participation directe à l’assuré.

2/ En tant qu’économiste, que pensez-vous de l’efficacité de la mesure ?

La première question que l’on devrait se poser est « pourquoi les dépenses de santé augmentent ? ». Cette croissance est-elle le seul fait des assurés ? Si oui, la mesure pourrait peut-être s’avérer efficace. Or, les choses ne sont pas si simples. Le vieillissement, par exemple, considéré encore pour beaucoup comme principale cause de la progression des dépenses de santé, se révèle selon plusieurs économistes avoir un impact faible. Le progrès technique, également facteur de dépense, aurait quant à lui un impact plus fort sur la croissance des dépenses, les nouveaux traitements coûtent en effet généralement plus cher que les anciens. Dans ce registre, il semble difficile d’aller à l’encontre de ces progrès qui sont en grande partie à l’origine de la nette amélioration de notre espérance de vie. Restent les comportements des acteurs, à savoir professionnels de santé et malades, qui sans aucun doute sont également sources d’augmentation des dépenses de santé. C’est certainement sur ces derniers qu’il est le plus facile d’agir. La franchise est une réponse, côté assurés seulement. Reste à en connaître plus précisément les modalités d’application. En effet, si plusieurs pays (Suisse, États-Unis, Allemagne par exemple) ont mis en place des franchises, sous ce terme de nombreux systèmes coexistent et faute d’études empiriques, il est difficile d’estimer leur réelle influence sur les comportements des patients. Nous pouvons toutefois nous référer à une étude américaine datant des années 70 (expérience de la Rand) qui montre que si la participation des patients diminue la demande de soins de médecins, elle n’a qu’un faible impact sur les dépenses d’hospitalisation. Ce qui n’est pas étonnant car si, pour le recours au médecin, le patient est le premier décideur, la dépense ensuite qu’il s’agisse d’hospitalisation, de médicaments ou d’examens biologiques est aussi et avant tout de la responsabilité du médecin. La franchise a donc toutes les chances de se révéler inefficace pour ces types de soins. Un autre enseignement à retenir de l’étude américaine est l’effet potentiellement négatif des franchises sur les populations les plus défavorisées : le renoncement aux soins pour ces populations s’accompagne d’une dégradation de leur état de santé. La franchise pourrait donc engendrer un risque d’accroissement des inégalités d’accès aux soins, et même peut-être des dépenses plus coûteuses ensuite. Les modalités de mise en œuvre de cette mesure, notamment pour les bas revenus, seront à cet égard importantes.

La franchise repose donc la question de la place de la prévention dans notre système de santé et des responsabilités des professionnels de santé. Nécessaire peut-être, suffisante certainement pas, la franchise ne réglera pas tout et appelle à une réflexion globale sur le fonctionnement de notre système de santé et sur ce que nous voulons en faire et financer collectivement : prévention, recherche, lutte contre les inégalités… sans oublier que l’augmentation de ces dépenses de santé est source de croissance économique et d’amélioration sociétale.

3/ Il semble que le gouvernement ne reviendra pas sur cette mesure. Que préconisez-vous pour contourner les effets néfastes qu’elle pourrait générer ?

Pour que cette franchise soit efficace économiquement et non créatrice de nouvelles injustices sociales, cinq postulats doivent être formulés. L’un des postulats de base pour que ces franchises aient une efficacité est son caractère non assurable. Elles ne doivent pas être couvertes par les assureurs complémentaires. En cas contraire, elles n’auraient plus aucun rôle incitatif et pénaliseraient ceux qui ne bénéficient pas d’une complémentaire santé, comme cela se passe déjà pour les tickets modérateurs. Un deuxième postulat est de dissocier la couverture des petits et des grands risques Les patients atteints de pathologies graves ne doivent pas être sanctionnés financièrement, ce qui revient à se poser la question de la prise en charge des affections de longue durée. Le troisième porte sur le montant de la franchise : doit-elle être fixée en fonction des revenus ? En effet, 40 € pour un ménage au SMIC n’a pas le même poids que pour un ménage de cadres supérieurs. Le quatrième postulat est sur la mise en place d’un réel droit individuel à la prévention. Si la franchise se traduit par un déplacement dans le temps du recours aux soins donc par une dégradation potentielle de l’état de santé des populations, cela n’aura comme conséquence que d’augmenter les inégalités sociales de santé et les dépenses futures. Le cinquième correspond à la population qui sera soumise à cette franchise : plus on réduit la base des cotisants plus on doit augmenter le montant de la franchise.

Références bibliographiques :

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5 juin 2007