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3 QUESTIONS À... : JUIN 2008





3 questions à... Magali Coldefy (chargée de recherche, Irdes) et Véronique Lucas-Gabrielli (maître de recherche, Irdes) à propos du document de travail : "Les territoires de santé : des approches régionales variées de ce nouvel espace de planification"

1/ Les territoires de santé, nouvel espace d’organisation sanitaire, de quoi s’agit-il ?

Depuis début 2006, le territoire de santé est la nouvelle dimension géographique de l’organisation des soins. Il est au centre du dernier dispositif de planification sanitaire, autrement dit des Schémas régionaux d’organisation sanitaire de troisième génération (SROS III) qui a été fortement modifié par rapport au précédent (SROS 2). Rappelons que l’objectif de ce dispositif est de prévoir et susciter les évolutions nécessaires de l’offre de soins préventifs, curatifs et palliatifs afin de répondre aux besoins de santé physique et mentale (ordonnance de simplification administrative du 4 septembre 2003).

Les principales modifications mises en place avec les schémas régionaux d’organisation sanitaire de troisième génération (SROS) pour la période 2006-2011, mettent ainsi « le territoire de santé » au cœur du dispositif.

Elles concernent :

1. La suppression de la carte sanitaire. Le SROS devient le support unique de l’organisation de l’offre de soins hospitaliers et le territoire de santé devient le nouveau territoire pertinent de l’organisation des soins.

2. La déconcentration des autorisations au niveau régional. Le territoire est défini pour organiser l’offre de soins en termes d’implantation et de volume d’activité. sous la forme d’objectifs quantifiés de l’offre de soins (OQOS) qui sont ensuite déclinés par établissement dans le cadre d’une négociation.

3. Le territoire de santé est aussi conçu comme un espace de concertation entre les acteurs du champ de la santé au sens large - médicaux et sociaux -, les élus et les usagers, c’est la notion de démocratie sanitaire. Elle s’exprime dans le cadre de conférences sanitaires de territoires.

2/ On compte aujourd’hui 153 territoires de santé en France (SROS 3) contre 146 secteurs sanitaires définis dans le précédent Schéma régional d’organisation sanitaire (SROS 2), quels changements constatez-vous ?

On observe une diminution de la taille moyenne des territoires entre les deux SROS. En 2007, la taille moyenne des territoires est de 374 000 habitants contre 418 000 dans les schémas précédents. Cette moyenne varie selon les régions : de moins de 150 000 pour la Corse et l’Auvergne à plus d’un million pour le Nord-Pas-de-Calais et la Lorraine. La tendance générale est plutôt à l’augmentation des territoires de petite taille permise par la suppression de seuil minimal de 200 000 habitants.

Au final, nous constatons une plus grande hétérogénéité de la taille des territoires de santé. Ce qui prouve que la diversité des situations régionales a bien été prise en compte même si on peut s’interroger sur la conception du projet médical de territoire. Par exemple, avec les territoires de très grande taille, le risque est d’agglomérer dans un ensemble très vaste des populations très différentes pour lesquelles il paraît difficile d’établir un projet médical commun. A l’inverse, dans les territoires de petite taille, le risque d’ignorer les réalités de recours à un plateau technique de référence qui se situerait en dehors du territoire n’est pas négligeable, tout comme la difficulté d’organiser l’offre. Toutefois, le principe de graduation des soins préconisé dans les SROS 3 constitue une réponse à cette forte hétérogénéité, avec la possibilité de déterminer des niveaux intermédiaires en deçà et au-delà du territoire de santé notamment avec un premier niveau de soins dit de proximité.

3/ Les SROS 3 mettaient l’accent sur l’articulation entre soins hospitaliers, médecine de ville et services médico-sociaux. D’après vous cette dimension a-t-elle été bien prise en compte dans les territoires de santé ?

Notre travail s’est basé sur les documents produits par les agences régionales d’hospitalisation lors de l’élaboration des SROS de troisième génération et s’est concentré sur les méthodes employées pour dessiner les nouveaux territoires d’organisation des soins. Dans cette perspective, nous constatons au final que la médecine de ville comme le secteur médico-social ont été rarement intégrés à la construction géographique des territoires malgré leur prise en compte dans la réflexion des régions. Les cloisonnements nous paraissent encore importants et la planification reste plus hospitalière que sanitaire. Cependant, notre étude n’a pas cherché à analyser le contenu des projets médicaux de territoires et des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens dans lesquels l’articulation entre ces trois segments de l’offre de soins est peut-être plus visible.

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3 juin 2008