3 QUESTIONS À... : JUIN 2013
3 questions à... Zeynep Or à l'occasion de la parution du Document de travail n° 56 
et du Questions d'économie de la santé n° 186 sur l'activité, la productivité et la qualité des soins des hôpitaux avant et après la T2A, rédigés avec Julia Bonastre, Florence Journeau et Clément Nestrigue
1/ Pourquoi une étude de l'impact de la T2A sur l'évolution de l'activité et de la productivité hospitalière ?
La tarification à l'activité (T2A) a été introduite en 2004-2005 pour financer l'activité de court séjour des hôpitaux publics et privés dans le but d'améliorer l'efficience des établissements de santé et du secteur hospitalier. Pour autant, le suivi de l'impact de la T2A sur l'évolution de l'activité, de la productivité hospitalière et de la qualité des soins restait partiel à ce jour. Notre étude fournit donc de nouvelles données et analyses quantitatives pour mieux comprendre cet impact. Il s'agissait de répondre à différentes questions : produit-on plus ou moins pour chaque euro dépensé pour l'hôpital depuis l'introduction de la T2A ? La structure de la production a-t-elle été modifiée ? Comment la qualité des soins a-t-elle évolué ?
Pour répondre à ces questions, nous avons calculé de manière systématique, sur la période 2002-2009, une série d'indicateurs classiques concernant la production, la productivité et la qualité des soins hospitaliers non disponibles en routine en France. Pour ce faire, nous nous sommes appuyés sur la littérature et les expériences d'autres pays. Des ajustements ont bien sûr été nécessaires en fonction de la disponibilité des données françaises sur la période. Les indicateurs ont été calculés pour chaque établissement puis agrégés à différents niveaux : le secteur hospitalier dans son ensemble, puis en distinguant les secteurs public, privé à but non lucratif et privé à but lucratif.
2/ Qu'observez-vous depuis l'introduction de la T2A ?
Nos résultats montrent que, dans les hôpitaux publics, l'activité (nombre de séjours) et la production hospitalière (séjours pondérés par les caractéristiques cliniques des patients) ont augmenté de manière soutenue entre 2002 et 2009, sans que nous soyons en mesure d'attribuer de façon certaine cette hausse à l'introduction de la seule T2A. Le constat est le même quel que soit le type d'activité, avec une hausse plus marquée encore pour les séjours de chirurgie. Dans les établissements privés à but lucratif, nous avons noté une forte augmentation des séances et des séjours de chirurgie ambulatoire, et, en parallèle, une baisse des séjours d'hospitalisation complète en obstétrique et en médecine.
Globalement, on observe depuis l'introduction de la T2A une tendance à la hausse de la productivité (rapport entre la production et les ressources employées) dans le secteur public, tandis que dans le secteur privé lucratif, on constate une modification de l'activité (case-mix plus qu'une augmentation marquée de la production et de la productivité). Toutefois, nous avons des résultats mitigés concernant la qualité, pour les principales prises en charge cardiovasculaires et de cancérologie, par exemple, les taux de réadmission à 30 jours ont augmenté. Rappelons que ces taux ne sont toujours pas suivis en France. En revanche, nous n'avons pas mis en évidence de stratégie de discrimination à l'égard des patients polypathologiques et plus âgés par les établissements. La très forte augmentation des taux standardisés de certaines interventions/actes suggère néanmoins la possibilité d'une induction de la demande peu ou pas justifiée.
3/ Que préconisez-vous pour le suivi de la T2A ?
D'abord, soulignons que nos analyses ont des limites liées à l'imperfection de certaines données hospitalières (coûts, ressources, qualité), ainsi qu'à la qualité du codage sur cette période. Les indices de prix ne sont pas parfaits. Par exemple, l'analyse de l'évolution de la production a été rendue plus difficile en raison du manque de données de coûts pour les établissements privés à but lucratif. Ces établissements sont en effet représentés dans l'échantillon de l'étude nationale de coûts depuis peu, mais leur effectif est limité. Il y a un vrai besoin d'investissement dans ces données de coût hospitalier et également en matière de qualité des soins. La France est en décalage avec la plupart des pays dans le suivi de la qualité clinique. Or, le suivi des résultats des soins et de l'expérience des patients sont essentiels pour établir l'efficacité et la justice d'un système de paiement.
Notre approche permet de décrire de manière systématique et cohérente les grandes tendances du secteur hospitalier sur la période de mise en place de la T2A (avant et après). En cela, nos travaux contribuent à améliorer la connaissance et la transparence de ce secteur. Ces types d'indicateurs doivent être enrichis par d'autres, produits en routine et facilement accessibles aux établissements et aux agences régionales de santé (ARS) pour leur permettre de comparer des établissements similaires. Il faudrait également un suivi plus individualisé de l'activité et de la qualité pour vérifier la pertinence et l'adéquation des soins au niveau local, et pour mettre en place des objectifs individualisés de volume d'activité et de qualité des soins.
Propos recueillis par Anne Evans
