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3 QUESTIONS À... : MAI 2009





1/ Que recouvre la notion de « soins primaires » et pourquoi s'est-elle imposée ?

Le concept de « soins primaires », qui est la traduction française de « primary care », recouvre deux significations distinctes. La première a été introduite en 1978 avec la déclaration de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) d’Alma Ata. Elle met en avant un objectif de justice, à savoir l’accès de tous à des soins de base qui comprennent les soins curatifs, mais également les soins préventifs et les équipements de base comme par exemple l’accès à l’eau potable. La deuxième signification, plus récente, renvoie au champ de l’organisation des soins ambulatoires. Elle s’est développée comme un sujet de politique de santé ainsi qu’en tant que domaine de recherche académique et de formation, notamment dans les pays qui ont cherché à organiser très tôt leur système de soins ambulatoire. Le récent rapport de l’OMS, en 2008, appréhende la notion de soins primaires en articulant plus clairement les principes d’organisation des soins et les valeurs d’équité. Ce dernier met, entre autres, l’accent sur la couverture universelle du risque maladie, actuellement en débat aux États-Unis.

2/ Quelles sont les principales caractéristiques des trois modèles types de soins primaires que vous avez identifiés en Europe, au Canada, en Australie et en Nouvelle-Zélande ?

Très schématiquement, les modèles se distinguent selon que des principes d’organisation générale des soins ambulatoires existent et leur nature. Ces principes peuvent être inscrits dans la loi avec une définition des soins primaires qui peut aller jusqu’à la formulation de ratios de professionnels par habitant exerçant au sein d’unités sanitaires de base, en général dans un processus de décentralisation (modèle normatif hiérarchisé). Ils peuvent également reposer sur l’attribution de missions spécifiques à certains groupes professionnels et, notamment, les médecins généralistes exerçant plus ou moins collectivement (modèle professionnel hiérarchisé). Le modèle professionnel non hiérarchisé, quand à lui, revient à confier aux professionnels et, dans certains cas, à différents acteurs (collectivités territoriales, mutuelles…) l’organisation des soins ambulatoires sans véritablement dégager de grands principes structurants.

3/ Quelle est la spécificité de la France au regard de cette typologie ?

La France s’inscrit dans le modèle professionnel non hiérarchisé. L’offre de soins en ambulatoire y est abondante, diversifiée et permet un accès rapide aux soins spécialisés, ce qui est un atout. Cependant ce système, soumis aux mêmes contraintes sociologiques, démographiques, économiques et épidémiologiques que les autres systèmes, évolue progressivement. Il emprunte désormais des éléments propres aux deux autres modèles : à la fois au travers de grands principes législatifs qui, d’une part, définissent les soins de premiers recours et, d’autre part, en reconnaissent la fonction de régulation et d’orientation du médecin traitant (qui est de fait un généraliste) et plus récemment des missions spécifiques aux médecins généralistes. La mise en œuvre opérationnelle appartiendra en grande partie aux futures agences régionales de santé (ARS) dans un cadre de déconcentration plus que de décentralisation. Elle nous paraît devoir être accompagnée et suivie dans son développement et dans ses effets, notamment en termes d’équité.

Propos recueillis par Anne Evans

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12 mai 2009