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3 QUESTIONS À... : MARS 2007





3 questions à... aux auteurs de l’étude de coût HAD versus SSR : Anissa Afrite,Laure Com-Ruelle, Zeynep Or, Thomas Renaud.
Etude parue dans Questions d'économie de la santé Irdes n° 119

Comparer le coût de deux types de prise en charge, hôpital versus domicile, pour des soins comparables est novateur. Comment avez-vous procédé ?

Ce qui est novateur en la matière, c’est l’utilisation de bases de données préexistantes. En effet, ce type d’analyse économique, pour être valide, nécessite des bases données comportant des informations détaillées et comparables de deux côtés, en HAD et en SSR. Pour comparer les coûts de fonctionnement, nous avons utilisé les bases existantes décrivant les patients et les soins reçus valorisés par les tarifs appliqués en HAD et d’après l’étude nationale de coût, côté SSR. Toutefois, nous avons dû circonscrire un premier champ d’activité superposable que nous avons progressivement affiné afin d’éliminer au maximum l’hétérogénéité. Nous avons ainsi construit des groupes de patients plus homogènes et donc comparables du point de vue des coûts. En revanche, l’absence de bases de données recueillant les coûts générés lors de la phase de création des lits ou places nous a conduits à mettre en œuvre côté HAD une enquête ad hoc. Cette opération n’a pas pu être menée pour les lits SSR à l’hôpital faute de moyens. Nous avons donc seulement évalué le coût de création d’une place en HAD qui s’élève d’après nos calculs à 16 000 €. Pour la création de places en SSR, il faudrait ajouter, en tout état de cause, des coûts d’investissements immobiliers plus ou moins importants pour la construction des murs ou la reconversion de lits.

Vous chiffrez à 350 millions d’€ d’économies par an la prise en charge de soins de suite et de réadaptation en HAD comparativement à une prise en charge à l’hôpital. Cet argument économique de poids va-t-il, à votre avis, accélérer la création de lits d’hospitalisation à domicile ?

Cette estimation se base sur la différence entre le coût moyen journalier d’une prise en charge en HAD par rapport à une prise en charge en SSR (169 € contre 263 €) dans l’hypothèse d’une création de 10 000 places. Il s’agit donc d’une estimation moyenne. Notre étude montre qu’elle peut varier selon le type de soins reçus par les patients. D’autre part, nous tenons à préciser qu’elle ne tient pas compte d’éventuelles différences de durée moyenne de séjour entre ces deux modes de prise en charge faute de données adaptées côté SSR. Même si cette différence semble faible, il faudrait suivre l’évolution de cet écart dans un contexte de changement des modes de tarification et des pratiques médicales. Dans une perspective macroéconomique, la durée moyenne de séjour a bien évidemment une forte incidence sur les coûts globaux. Concernant le développement de l’HAD, il a en effet souffert d’une méconnaissance générale et d’un manque d’évaluation économique pendant longtemps. Toutefois, depuis 2000, son développement s’est accéléré, avec notamment la levée de la plupart des freins de type législatif. Ceci a permis l’ouverture de nombreuses places, de 4 000 places en 2000 à 5 000 aujourd’hui. Le gouvernement actuel a déclaré comme objectif 15 000 places pour 2010. Une volonté politique s’est donc déjà exprimée pour déployer l’HAD. Elle s’appuie notamment sur plusieurs études, menées en particulier par l’Irdes, ayant démontré l’intérêt économique de l’HAD pour l’Assurance maladie par rapport aux tarifs pratiqués à l’hôpital. La dernière enquête de l’Irdes sur le sujet a d’ailleurs été à la base de l’élaboration du modèle de tarification à l’activité de l’HAD (dit T2A-HAD) en vigueur aujourd’hui et qui, plus juste que les tarifs précédents, participe au développement observé actuellement. La présente étude se situe donc dans le continuum de ce champ de recherche et tente d’évaluer les répercussions économiques de ce développement pour les soins de réhabilitation et d’accompagnement, soins qui concernent surtout les personnes âgées. Elle montre que pour ces soins, l’HAD est une réponse techniquement possible qui peut être avantageuse pour les financeurs publics.

Mais une hospitalisation à domicile ne fait-elle pas supporter à l’environnement familial certaines charges (soins, soutien psychologique, tâches ménagères) qui, en hospitalisation classique, sont financées collectivement ?

Oui, c’est vrai. Notre analyse n’intègre pas les coûts directs et indirects supportés par les malades et leur entourage lors d’une HAD. Il est clair qu’une partie des frais inhérents à l’épisode de soins est transférée de la sphère publique à la sphère privée. Du coté SSR, il existe aussi des coûts indirects difficiles à mesurer, comme les coûts de déplacement supportés par l’entourage lors des visites à leur proche hospitalisé. Il serait effectivement intéressant de pouvoir évaluer ces coûts. Notons aussi que de nombreuses études de satisfaction montrent que l’HAD remporte de nombreux suffrages du côté du patient comme de son entourage. Ceci dit, une hospitalisation à domicile ne peut être systématique et se doit de respecter le choix du patient et de son entourage ainsi que leur capacité à assumer directement l’aide à la personne si nécessaire. En tout état de cause, l’orientation dans le système de soins ne doit pas se faire uniquement à partir d’arguments économiques et techniques.


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6 mars 2007