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RAPPORT n° 520 (biblio n° 1494)

Variabilité des pratiques médicales en médecine générale : la prescription d’antibiotiques dans la rhinopharyngite aiguë
Medical practice variability in primary care: the prescription of antibiotics for acute rhinopharyngitis

Mousquès J., Renaud T. (Irdes), Scemama O. (Dép. de santé publique UFR Broussais Hôtel-Dieu).

Août 2003. 111 pages. Prix net : 25 €


 
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Voir aussi le Questions d'économie de la santé Irdes n° 70

Résumé

Les modalités de prise en charge en médecine sont très variées, même à contexte épidémiologique et clinique équivalent. Nous cherchons ici les déterminants de la variabilité des pratiques médicales dans le cas de la prescription d’antibiotiques pour rhinopharyngite aiguë, à partir de données d’un panel de généralistes français en 2001. Les antibiotiques - médicaments parmi les plus prescrits en France - sont d’un recours souvent inapproprié dans les infections respiratoires aiguës, et donc problématique en termes de santé publique (résistance bactérienne) et de maîtrise des dépenses de santé. Nous adoptons un modèle de régression linéaire hiérarchique qui nous permet de mesurer et d’identifier la variabilité des pratiques et ses facteurs associés, tant au niveau du médecin que de la séance et du patient.

Nous montrons que les écarts de pratique de prescription d’antibiotiques entre séances sont plus importants qu’entre médecins, soit respectivement : 73 % vs 27 %. Si cela confirme le poids des facteurs liés à la séance ou au patient, les caractéristiques d’exercice du médecin (le lieu d’exercice, le niveau d’activité du médecin, sa participation à un réseau de soins, le nombre de séances de FMC) ainsi que le rôle des visiteurs médicaux sont apparus comme significativement associés à la prescription d’antibiotiques dans la rhinopharyngite aiguë.

Mots-clés : pratique médicale, variabilité, modèle hiérarchique, infections respiratoires hautes, rhinopharyngite aiguë, antibiotique, médecine ambulatoire, médecin générale, enquête, France.

Abstract

Variations in the treatments provided by physicians to patients with the same diagnosis are well documented. This study aims at understanding the determinants of this medical practice variability in the case of antibiotics prescription for acute rhinopharyngitis by a panel of French general practitioners (GPs). Antibiotics which widely prescribed in France, are often not appropriate for upper respiratory tract infections. This has become problematic in terms of public health (bacterial resistance) and health care resources.

We measure the variation of practices and study its determinants, both at physician or visit and patient levels, by using a hierarchical linear regression. We observe that the variability of antibiotics prescription is greater between visit than between GPs: 73% vs 27%.This confirmed that the patients' and visits’ characteristics largely explain the prescription, but physicians' characteristics (area of practice, level of activity, network participation, participation in ongoing medical training) and environmental factors (recent visit from pharmaceutical sales representatives) also exert considerable influence.

Key-words: medical practice, variability, hierarchical model, upper respiratory tract infections, rhinopharyngitis, antibiotics, ambulatory care, general practice, survey, France.

Sommaire

Introduction


1. Variabilité des pratiques médicales

1.1. Quels en sont les déterminants ?

1.1.1. Les études small-area variation : incertitude professionnelle et style de pratique

1.1.2. La remise en cause des études small-area variation : l’impasse du « tout incertain, tous singuliers »

1.1.3. Les modèles linéaires hiérarchiques : de l’adéquation de la méthode statistique à la question posée

1.2. Quelles en sont les répercussions sur le système de soins ?

1.3. Quelles en sont les modalités de correction ?

1.3.1. La décision médicale comme processus

1.3.2. Le rôle des recommandations de pratiques médicales

1.4. Objectifs et justifications

1.4.1. Un préalable : la connaissance des mécanismes de l’hétérogénéité des pratiques médicales

1.4.2. Le choix de l’antibiothérapie : une prescription inappropriée source d’enjeux importants

1.4.3. Le choix de la rhinopharyngite : des recommandations sans ambiguïté


2. Matériel et méthode

2.1. Source des données

2.1.1. Le panel de médecins généralistes Thalès

2.1.2. La structure spécifique des données du panel Thalès

2.1.3. L’enquête complémentaire

2.1.4. Les variables retenues

2.2. Démarche d’analyse statistique

2.2.1. La définition de la population d’étude

2.2.2. La définition du phénomène d’intérêt

2.2.3. Le choix des méthodes statistiques adéquates

2.2.4. L’apport des modèles linéaires hiérarchiques (MLH)

2.2.5. Les conséquences de l’utilisation des MLH sur la définition de la population d’étude

2.2.6. Considérations sur la construction d’un MLH

2.2.7. Plan d’analyse statistique et de mise en œuvre des MLH


3. Les résultats

3.1. Description et analyse de la représentativité de la population de médecins

3.1.1. Caractéristiques socio-démographiques et d’activité des médecins

3.1.2. Caractéristiques d’exercice des médecins issues de l’enquête complémentaire

3.1.3. Détection des biais de non-réponse à l’enquête complémentaire

3.2. Description de l’échantillon de patients

3.2.1. Caractéristiques médicales des patients

3.2.2. Caractéristiques démographiques et socioprofessionnelles des patients

3.3. Analyse des comportements de prescription d’antibiotiques dans le cas de la rhinopharyngite aiguë

3.3.1. Structure de la prescription pour rhinopharyngite aiguë

3.3.2. Variabilité inter et intra-médecin(s) de la prescription d’antibiotiques dans la rhinopharyngite aiguë

3.4. Déterminants de la variabilité de la prescription d’antibiotiques dans la rhinopharyngite aiguë

3.4.1. La sélection des caractéristiques de la séance et du patient

3.4.2. L’insuffisance du modèle logistique simple

3.4.3. Le rôle des variations entre médecins

3.4.4. Le contrôle par les caractéristiques de la séance et du patient

3.4.5. Les facteurs de la propension du médecin à prescrire des antibiotiques

3.4.6. Les disparités de prise en compte des informations dans la décision du médecin

3.4.7. Les caractéristiques des médecins peuvent-elles expliquer ces disparités ?


Discussion


Annexe 1 : La rhinopharyngite aiguë


Annexe 2 : Méthode d’approximation du coefficient de corrélation intra-classe ρ par linéarisation, d’après Goldstein et al.


Annexe 3 : Formalisation mathématique des modèles hiérarchique successifs : modèles (0) à (3)

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