RAPPORT n° 545 (biblio n° 1734)

Volume d'activité et qualité des soins dans les établissements de santé : enseignements de la littérature

Com-Ruelle L., Or Z., Renaud T.
Avec la collaboration de Ambroise C. et Marek A.

Décembre 2008. 146 pages. Prix net : 30 €.

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Voir aussi le Questions d'économie de la santé Irdes n° 135

Résumé

Si la concentration de l'offre de soins hospitaliers dans de grandes unités est souvent présentée comme un moyen d'améliorer la qualité des soins, le sens et l'ampleur de la relation entre volume d'activité et qualité des soins font toujours l'objet de débats. Ce rapport dresse un examen complet et systématique de la littérature portant sur la relation entre le volume d'activité dans les établissements de santé et les résultats des soins. Au total, 175 articles ont été évalués selon un protocole standard. Par ailleurs, nous avons étudié les concepts d'économie industrielle pour en comprendre les mécanismes sous-jacents du lien entre volume d'activité et résultats.
Cette revue montre que pour certaines procédures et interventions, en particulier pour la chirurgie complexe, la possibilité d'améliorer la qualité des soins lorsque le volume d'activité augmente est réelle. Il semble que l'effet d'apprentissage au niveau individuel (chirurgien) mais aussi au niveau de l'hôpital (transfert de connaissances, mode d'organisation) explique une grande partie de cette corrélation.
Ce lien de causalité entre volume et qualité doit par ailleurs être nuancé : les résultats sont sensibles à la nature des procédures et interventions analysées ainsi qu'aux seuils d'activité retenus. Plus l'intervention est spécifique et complexe, plus la corrélation volume-qualité est affirmée. Pour la plupart des interventions, il n'existe pas de seuil d'activité unanimement accepté. De plus, certaines études montrent que la relation volume-qualité devient marginale au-delà d'un seuil qui peut être relativement bas.

Mots-clés : hôpital, chirurgie, volume d'activité, qualité des soins, centralisation, théorie de la courbe d'apprentissage, économie d'échelle, revue de la littérature.

Abstract

The concentration of hospital activity in larger hospital units is often presented as a means to improve the quality of care. Nevertheless, the extent of the relationship and the direction of causality between hospital volume and health outcomes are still being debated. This report provides a comprehensive and systematic review of the literature on the relationship between hospital volume and quality of care. In total, 175 articles were analysed using a standard procedure. Furthermore, the concepts and theory from industrial economics were reviewed to understand the direction of causality, and the underlying dynamics which explain this causality.
The results of this review show that for certain procedures and interventions, in particular for complex surgery, there seems to be a real margin for improving outcomes by increasing activity volumes. The presence of a learning curve both at the individual (learning by doing) and hospital (knowledge transfer, organisation of work) levels seems to be particularly relevant for understanding this relationship.
However, the link between volume and quality should be interpreted with caution: the results are sensitive to the type of procedure or intervention studied as well as the activity thresholds. The more complex the intervention, the better confirmed the correlation “volume-quality”. For most procedures there is no single minimum volume threshold which emerges from the literature. Furthermore, some studies show that the relationship between volume and outcome might become marginal after a relatively low level of activity.

Keywords : hospital/surgeon volume, outcomes, centralization, regionalization, quality of care, theory of learning curve, scale economies, methodology, literature review.

Sommaire

Synthèse

Introduction

Partie 1
Lien entre volume d'activité et qualité : une revue systématique de la littérature

1.1. Introduction

1.2. Résumé des revues systématiques antérieures

1.3. Méthodologie de la revue Irdes

1.3.1. Identification des études

1.3.2. Critères d'inclusion et d'exclusion

1.3.3. Protocole/Grille d'analyse

1.4. Principaux résultats

1.4.1. Caractéristiques des articles sélectionnés

1.4.2. Soins et interventions étudiés

1.4.3. Définition de la qualité

1.4.4. Définition du volume d'activité

1.4.5. Ajustement par les caractéristiques cliniques du patient (case-mix)

Partie 2
Causalité entre volume d'activité et qualité : éléments théoriques

2.1. Introduction

2.2. Les économies d'échelle

2.2.1. Les économies d'échelle externes

2.2.2. Les économies d'échelle internes

2.3. Théorie de la courbe d'apprentissage (learning by doing)

2.4. L'effet d'apprentissage dans le contexte hospitalier

2.4.1. Comment le volume engendre-t-il la qualité des soins ?

2.4.2. Effet d'apprentissage ou renvoi sélectif ?

Conclusion

Bibliographie

Liste des tableaux et graphiques

Annexes

Annexe 1 : Stratégie de recherche bibliographique

Annexe 2 : Grille d'analyse