3 QUESTIONS À... : MARS 2014
3 QUESTIONS À... Paul Dourgnon à l'occasion de la sortie du QES intitulé : « Vers un système d'information sur le coût des soins, les remboursements des couvertures obligatoire et complémentaire, et les restes à charge réels des ménages. Bilan et perspectives du projet Monaco » 
, en collaboration avec Isabelle Evrard et Stéphanie Guillaume (Irdes)
1/ Qu'est-ce que le projet Monaco ? Dans quel contexte général s'inscrit-il ?
En France, l'assurance publique rembourse une partie de la dépense de soins ambulatoires, le reste – ticket modérateur et dépassement éventuel – étant à la charge du patient ou de son assurance complémentaire santé, s'il en possède une. Or, malgré le fait que ces dépenses augmentent régulièrement, les connaissances sur le reste à charge des ménages après remboursement des complémentaires restent à ce jour mal connues, en raison de l'absence de données de remboursement des assureurs complémentaires dans les systèmes d'information nationaux.
Le projet Monaco (Méthodes, outils et normes pour la mise en commun des données des assurances complémentaire et obligatoire) est né d'une volonté partagée de combler ce manque. Il propose de tester la faisabilité technique d'un appariement entre données de l'Assurance maladie obligatoire et données des organismes complémentaires, en s'appuyant sur le dispositif de l'Enquête santé et protection sociale (ESPS) 2010 de l'Irdes.
Le projet rassemble les principales caisses d'Assurance maladie (Caisse nationale de l'Assurance maladie-Cnam, Régime social des indépendants-RSI, Mutuelle sociale agricole-MSA), ainsi que dix organismes de couverture complémentaire volontaires (5 sociétés d'assurance, 3 institutions de prévoyance, 2 mutuelles), sous l'égide de l'Institut des données de santé (IDS). L'Institut de recherche et documentation en économie de la santé (Irdes) assure la maîtrise d'œuvre du projet.
2/ Pouvez-vous décrire dans ses grandes lignes la méthodologie du projet ?
L'échantillon Monaco, comprend 2 440 individus, c'est un sous-échantillon des individus ayant répondu à l'enquête ESPS 2010, dont les dépenses de soins sont identifiées dans les fichiers de l'Assurance maladie et qui sont couverts par un organisme de couverture complémentaire participant au projet.
La complexité du projet vient de la difficulté à mettre en relation des informations issues de systèmes d'information différents. Ainsi, le regroupement de l'assuré et ses ayant droits au sens de l'assurance maladie et au sens de la complémentaire ne sont pas superposables. Il en est de même des dépenses remboursables. L'appariement est donc réalisé à deux niveaux : au niveau individuel et au niveau des lignes de dépenses. Pour les soins ambulatoires, les taux d'appariement des lignes de remboursements complémentaires sont en moyenne de 94 %, et pour les lignes de remboursements obligatoires, de 71 % en moyenne. En d'autres termes : pour 100 lignes de remboursements complémentaires, 94 sont retrouvées dans les fichiers de l'Assurance maladie ; et pour 100 lignes pour lesquelles il existe un remboursement de l'Assurance maladie et un reste à charge susceptible d'être pris en charge par une complémentaire, on retrouve un remboursement de l'assurance complémentaire dans 71 cas. Ces taux plus faibles concernent notamment les consultations (70 % des lignes appariées) ou les actes infirmiers (52 %).
Soulignons que la répartition des postes Assurance maladie obligatoire (AMO)/assurance complémentaire (AMC)/restes à charge assuré) est assez proche des données d'ensemble connues par ailleurs : l'appariement des lignes reproduit donc des distributions globales crédibles, un premier résultat très encourageant, même si la taille et la spécificité de l'échantillon ne permettent pas de pousser beaucoup plus loin dans l'interprétation.
3/ Quel premier bilan peut être fait de ce nouvel outil et quelles sont les perspectives de recherche ?
Le projet Monaco vise à évaluer la faisabilité technique de l'appariement des données de régime sans objectif, à ce stade, de représentativité ni de puissance statistique. Le bilan de cette phase de test est prometteur. D'une part, du point de vue de la couverture du champ : l'échantillon couvre en 2010 près du quart du marché de la complémentaire, hors sections locales mutualistes. L'augmentation du nombre et de la diversité des organismes participants pourrait permettre d'améliorer la représentativité et la prise en compte des sur-complémentaires. Le bilan est également encourageant du point de vue de la qualité des données, comme on l'a vu précédemment – une répartition réaliste entre AMO, AMC et ménages a été reproduite – même si des améliorations sont encore possibles et nécessaires. Enfin, si l'échantillon Monaco reste de taille modeste, les outils développés dans le cadre du projet permettront d'apparier des échantillons plus larges.
Dans un contexte en pleine évolution – avec l'Accord national interprofessionnel (Ani) de 2013, ainsi que l'extension de la Couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) et de l'Aide pour une complémentaire santé (ACS) –, des données appariées issues de l'enquête ESPS, des complémentaires et de l'Assurance maladie obligatoire, permettraient de traiter de nombreuses questions relatives à l'accès aux soins et à l'assurance complémentaire, notamment grâce à l'étude des restes à charge avant et après complémentaire, de l'évolution des garanties en population générale, ou encore du suivi des personnes sans complémentaire en termes d'état de santé et d'accès aux soins.
Propos recueillis par Anne Evans
