3 questions à... Laure Com-Ruelle et Clément Nestrigue à l'occasion de la parution du Questions d'économie de la santé n° 234 intitulé : « Parcours de soins des personnes hospitalisées pour un accident vasculaire cérébral (AVC) : premiers résultats ».
Juillet 2018
L'Accident vasculaire cérébral (AVC) est la première cause de décès chez les femmes et la troisième chez les hommes. Il engendre des séquelles importantes chez les survivants et génère des coûts médicaux et médico-sociaux très élevés. Le parcours de soins des victimes d'AVC, de la prévention à la prise en charge de long terme, représente donc un enjeu majeur de santé publique en France. Ainsi, le Plan d'actions national AVC 2010-2014 visait à améliorer le parcours de soins des patients, notamment en facilitant l'accès à l'imagerie diagnostique (IRM en priorité et scanner) lors de la phase aiguë, en développant des Unités neurovasculaires (UNV) à l'hôpital, et ensuite, en facilitant l'adressage aux structures spécialisées lors de la phase de rééducation et de réadaptation, pour éviter ou limiter les séquelles et les décès.
Cette étude s'appuie sur l'exploitation d'une cohorte de patients hospitalisés pour un primo-AVC en 2012. Grâce au Système national des données de santé (SNDS) et à l'appariement des données du Programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI) et celles de l'Assurance maladie entre 2010 et 2014, les caractéristiques des patients victimes d'un AVC en 2012 peuvent être observées finement, en étudiant leur parcours de soins 24 mois avant et 24 mois après l'hospitalisation. Cette étude présente les premiers résultats de ces travaux, et se concentre sur la prise en charge hospitalière lors de la phase aigüe.
En 2012, près de 100 000 patients hospitalisés ont fait un primo-AVC constitué. Ces patients présentent des caractéristiques différentes au plan national, tant en termes cliniques (type d'AVC), sociodémographiques que du point de vue de leur prise en charge.
Dans la cohorte 2012, les AVC constitués (hors Accidents ischémiques transitoires-AIT) comportent essentiellement des AVC ischémiques (deux tiers des cas). Les AVC hémorragiques concernent environ 1 patient sur 4. Autant d'hommes que de femmes adultes sont victimes d'AVC. Cependant, l'âge moyen de survenue des AVC est plus précoce chez les hommes que chez les femmes (70 ans contre 76 ans). La moitié des victimes souffre de plusieurs pathologies chroniques.
La quasi-totalité des victimes sont prises en charge par un établissement public dès leur admission, dont un tiers dans un Centre hospitalier régional (CHR). L'entrée se fait généralement par les urgences. L'imagerie diagnostique paraît insuffisante malgré son développement, du moins si l'on s'en tient au codage PMSI. Seul un patient sur trois est pris en charge en UNV. Près de 15 % des patients décèdent au cours du premier épisode hospitalier aigu. Un tiers des survivants est admis ensuite dans un établissement de soins de suite et de réadaptation (SSR), structure reconnue pour limiter les séquelles.
Notons ici que les patients pris en charge en UNV, comparés à ceux hospitalisés hors UNV, résident plus près d'un établissement de santé avec UNV, sont en moyenne plus jeunes et bénéficient plus souvent d'une IRM. Mais bien que présentant un état de santé plus dégradé, leur taux brut de mortalité y est largement inférieur. Entre 2010 et 2014, la part de patients pris en charge dans une UNV a progressé de 15 points, passant de 29 % en 2010 à 43 % en 2014.
Ces variations territoriales sont importantes en 2012. Les taux d'incidence de l'AVC constitué passent du simple au double entre départements, avec les taux les plus élevés dans les Départements et régions d'outre-mer (Drom). En métropole, le sud-est est préservé par rapport notamment à la Bretagne, au nord et au nord-est.
La prise en charge varie également fortement selon le département. Alors que dans l'idéal, les patients devraient être pris en charge en UNV en phase aiguë, on constate par exemple que ceux résidant dans le nord ou le sud-ouest le sont plus souvent, comparés à ceux résidant dans le sud-est et certains départements de zones rurales ou montagneuses. La mesure du recours à l'IRM, qui peut être sensible aux pratiques de codage, varie quant à elle fortement en fonction du département.
Les disparités départementales en termes d'incidence peuvent être imputées en partie à des facteurs de risques personnels, médicaux ou environnementaux. En revanche, les disparités de prise en charge en phase aiguë sont liées, non seulement aux caractéristiques cliniques des patients (type d'AVC et gravité, comorbidité), mais également aux différences structurelles de l'offre de soins et de son organisation. En fonction de la période et du lieu d'admission en première intention, les patients ne bénéficient pas du même accès à l'imagerie diagnostique, à une UNV ou à un SSR.
Propos recueillis par Anna Marek