QUESTIONS D'ÉCONOMIE DE LA SANTÉ : 2003
Toutes les éditions de l'Irdes suivent un processus de validation. Elles sont relues par des chercheurs et des spécialistes des sujets traités (institutionnels et acteurs de terrain). Présentées lors de séminaires et colloques de recherche français et internationaux, elles sont discutées pour être enrichies.
Les Questions d'économie de la santé font l'objet d'une présentation systématique lors du séminaire interne pouvant réunir tous ces acteurs : les « Mardis de l'Irdes ».
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QUESTIONS D'ÉCONOMIE DE LA SANTÉ : 2003
Santé, soins et protection sociale en 2002.
Auvray L., Doussin A., Le Fur P.
Tous les deux ans, à partir d'une enquête menée en population générale, le Credes (devenu Irdes le 1er juin 2004) dresse le bilan de l'état de santé, du recours aux soins et de la couverture maladie des personnes vivant en France. Voici les premiers résultats concernant l'année 2002.
Après la mise en place de la Couverture maladie universelle (CMU) en 2000, l'amélioration de la couverture complémentaire maladie se poursuit. Elle bénéficie bien évidemment aux milieux sociaux les moins favorisés : chômeurs, familles monoparentales, bas revenus… Les résultats montrent que ces populations sont plus souvent exonérées du ticket modérateur pour raison médicale et semblent globalement en moins bon état de santé.
Malgré une meilleure prise en charge des soins, le recours aux spécialistes demeure très fortement lié à la catégorie socioprofessionnelle et au niveau de revenu. Avec 9 personnes sur 10 qui déclarent avoir un médecin généraliste habituel, le médecin généraliste reste le médecin de tous ; son accès est mieux réparti dans les différents milieux sociaux.
L'enquête permet d'aborder d'autres sujets, notamment la baisse du nombre de visites à domicile, le recours à l'ostéopathie et aux urgences…
Voir l'étude complète dans le Rapport Irdes n° 522 (biblio n° 1509).
Indicateurs d'état de santé des patients hospitalisés à domicile (ENHAD 1999-2000).
Com-Ruelle L., Lebrun E.
L'hospitalisation à domicile (HAD) représente une alternative à l'hospitalisation complète qui peine à se développer malgré le souhait des politiques. A partir d'une enquête nationale menée auprès de structures d'HAD, les résultats pré-sentés ici apportent des informations sur les maladies motivant l'HAD, les objec-tifs de soins et la nature des traitements. L'HAD propose des séjours de longueur très variable répondant à des situations cliniques variées. Elle s'adresse à des personnes de tous âges, les hommes âgés étant les plus nombreux grâce à un entourage aidant. Près d'un tiers des patients présente une dépendance importante à totale. Les cancers représentent à eux seuls la moitié des maladies causant une hospitalisa-tion à domicile. Parmi les séjours longs, les maladies du système nerveux priment (27 %) sur les cancers (21 %) et les maladies de l'appareil circulatoire (18 %). Les maladies prises en charge en HAD s'inscrivent plus souvent dans une phase d'aggravation que dans une phase de stabilité ou d'amélioration. Les protoco-les de soins principaux les plus fréquents sont la chimiothérapie, les soins palliatifs, les pansements complexes et les soins de nursing lourds. Avec des objectifs de soins variés (soins ponctuels, continus, de réadaptation) qui s'étendent à plus ou moins long terme, l'HAD se positionne comme relais voire substitut de l'hospitali-sation traditionnelle.
L'état de santé des bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire en 2002.
Le Fur P., Perronnin M.
Deux ans après la mise en place de la CMU, l'enquête santé et protection sociale (ESPS) a permis de relever en 2002 les caractéristiques sociales et d'état de santé de plus de 900 bénéficiaires de la couverture maladie universelle (CMU-C), soit 5,2 % des enquêtés. Cette population plutôt jeune et féminine comporte une forte proportion de chômeurs et vit pour l'essentiel dans des ménages d'employés et d'ouvriers. L'état de santé général des personnes bénéficiant de la CMU-C est nettement moins bon que celui du reste de la population. Ces personnes déclarent davantage de troubles mentaux ou du sommeil, d'affections de l'oreille, de maladies infectieuses, d'affections de l'appareil respiratoire et du système nerveux central. Une proportion non négligeable des enquêtés (4,5 %) disent ne pas bénéficier de la CMU-C alors que le niveau déclaré de leur revenu le leur permettrait. Il apparaît que l'état de santé de cette population est légèrement meilleur que celui des bénéficiaires de la CMU-C, expliquant peut-être qu'elle n'ait pas encore fait la démarche pour y avoir droit. Quant à l'état de santé des personnes dont les revenus sont légérement au-dessus du plafond fixé, il est intermédiaire, se situant entre celui des bénéficiaires de la CMU-C ou susceptibles d'en bénéficier et celui des personnes disposant de revenus plus élévés.
Médicaments génériques, carnet de santé, carte vitale, CMU, campagnes de prévention : quelle perception des Français en 2002 ?
Naudin F.
Carte vitale, carnet de santé, campagnes de prévention, CMU et médicaments génériques sont des éléments récemment intégrés au système de santé français. Ces nouvelles mesures sont-elles bien connues ? Comment sont-elles perçues par les assurés ? Comment le niveau de connaissance et l'opinion sont-ils associés ? D'après les données de l'Enquête santé et protection Sociale menée en 2002, la majorité des personnes enquêtées ont entendu parler de ces nouvelles mesures. Huit personnes sur dix connaissent la carte vitale et les médicaments génériques ; la cou-verture maladie universelle (CMU) et les campagnes de prévention menées par l'Assurance maladie sont un peu moins connues. En ce qui concerne les réticences, 11 % des personnes déclarent refuser l'ajout d'informations médicales sur la carte vitale, 7 % refusent la substitution des médicaments génériques par leur pharmacien et 7 % ne sont pas favorables aux campagnes de prévention de la Sécurité sociale. Une analyse permet d'identifier différents groupes de connaissance et d'opinion. Si la majorité des personnes se situent dans des groupes ayant une bonne connaissance et une opinion favorable vis-à-vis des différentes mesures évoquées, des petits groupes révèlent soit un manque d'information, soit une attitude négative vis-à-vis de certaines mesures, les génériques notamment. Les personnes se déclarant mal informées sont le plus souvent issues de catégories sociales défavorisées et ont un comportement de prévention moins actif (vaccins, dépistage, pratique d'un sport…). Quant aux personnes très réticentes aux génériques, elles souffrent plus que la moyenne de maladies chroniques.
Impact de la couverture maladie universelle complémentaire sur les consommations de soins.
Grignon M., Perronnin M.
Depuis le 1er janvier 2000, la couverture maladie universelle permet, sous conditions de ressources, de disposer d'une couverture maladie complémentaire gratuite (CMU-C). Elle vise à supprimer les barrières financières à l'accès aux soins pour les personnes les plus pauvres. Notre étude analyse l'impact de cette couverture sur les consommations de soins pendant l'année 2000. Les dépenses des bénéficiaires de la CMU-C ont augmenté en 2000, mais elles augmentaient déjà dans la période précédant l'inscription à la CMU-C, et on ne constate pas d'accélération, sauf pour le médicament. Le bénéfice de la CMU-C permet à des personnes ne consultant pas antérieurement de le faire, en particulier auprès des spécialistes. La consommation de ce type de soins, on le sait, est très sensible au statut socio-économique et est particulièrement faible chez les plus pauvres. En revanche, l'accès à la CMU-C ne se traduit pas par une augmentation de la dépense moyenne pour ceux qui recourent au système. La hausse des consommations a été la plus forte pour les bénéficiaires non couverts antérieurement par l'Aide médicale générale (AMG). Ceci tend à confirmer que l'inscription à la CMU-C se fait souvent à l'occasion d'un besoin de soins. Enfin, l'effet de la CMU-C est plus fort dans les régions à faible ou moyenne densité de médecins que dans les régions à forte densité (Île-de-France et région PACA).
La diffusion de l'innovation pharmaceutique en médecine libérale : revue de la littérature et premiers résultats français.
Auvray L., Hensgen F., Sermet C.
Les médecins français ont la réputation d'être très sensibles à l'arrivée de nouvelles spécialités sur le marché pharmaceutique et de les intégrer très rapidement à leur pratique. Quels sont les facteurs qui influencent la prescription des médicaments innovants ? Pourquoi certains médecins adoptent-ils plus rapidement les nouveaux médicaments ? Cinq catégories de médecins sont décrites dans la littérature suivant leur délai d'adoption de l'innovation : les pionniers, les innovateurs, la majorité précoce, la majorité tardive et les suiveurs. Les déterminants essentiels de l'adoption sont l'identité du médecin et son mode de pratique, son intégration dans les réseaux sociaux, les caractéristiques du médicament et les sources d'information. Pour la première fois en France, nous avons pu réaliser une analyse de la diffusion de l'innovation pharmaceutique en médecine libérale. Elle porte sur deux classes de médicaments : les antidépresseurs thymoanaleptiques et une classe d'antibiotiques, les macrolides. Parmi les déterminants testés, nous montrons que la spécialité du médecin et l'existence d'une activité professionnelle en dehors de l'exercice libéral sont des facteurs dominants dans la prescription des innovations et qu'il n'existe pas un profil standard de médecin novateur, mais plusieurs profils selon la classe thérapeutique. Enfin, nous soulignons le rôle majeur de l'investissement des firmes pharmaceutiques dans la diffusion des nouveaux produits.
Décentralisation des systèmes de santé. Quelques réflexions à partir d'expériences étrangères.
Polton D.
La décentralisation a été - avec la concurrence - une des idées-force qui ont sous-tendu les réformes des systèmes de santé menées dans les années 90. Dans un certain nombre de pays, la tendance est à déléguer la gestion du système, et progressivement son financement, à des collectivités locales. Dans d'autres, il ne s'agit pas de décentralisations politiques au sens strict, mais de délégations de responsabilités à des acteurs locaux - institutions, groupes professionnels... Dans tous les cas, ces processus de décentralisation ou délégation sont vus comme des leviers pour améliorer l'efficience et la réactivité du système, mieux adapter les réponses aux besoins en rapprochant les décisions des populations et favoriser l'implication et la participation citoyennes. Une revue d'expériences étrangères, illustrant différentes formes de décentralisation du système de santé, est proposée ici. Elle permet de dégager quelques réflexions et interrogations pouvant nourrir la réflexion dans le contexte français : que montrent les évolutions récentes ? Comment se modifient les répartitions de compétences entre les niveaux de gestion du système ? Quel impact en termes d'efficience et de maîtrise des coûts ? Quel est le prix à payer en termes d'équité ?
Influence des caractéristiques sociales et environnementales du patient sur la durée de séjour à l'hôpital.
Perronnin M., Sourty Le Guellec M.-J.
Depuis plusieurs années, on assiste en France à une baisse continue de la durée moyenne de séjour à l'hôpital et au développement de la chirurgie ambulatoire, permettant au patient de retourner à son domicile juste après une intervention. Cependant, une grande variabilité des durées de séjour et des taux de chirurgie ambulatoire existe encore aujourd'hui. Pour l'expliquer, de précédentes études réalisées à partir des données du PMSI, ont montré bien évidemment l'influence de l'état de santé du patient mais également le rôle de l'établissement, en particulier son statut -public ou privé-, sa taille ou son niveau de technicité. L'enquête nationale PNIR sur la chirurgie ambulatoire, menée en 2001, enrichit ces approches. Elle permet de contrôler l'impact de certaines caractéristiques sociales et environnementales du patient sur les durées de séjour à l'hôpital. Cet impact est en effet souvent avancé pour expliquer la forte variation des durées de séjour à l'hôpital. Pour certains gestes marqueurs susceptibles d'être pris en charge en chirurgie ambulatoire (chirurgie de la cataracte, arthroscopie du genou...), les résultats de l'enquête semblent en effet confirmer que des facteurs autres que l'état de santé du patient ou la nature de l'établissement jouent sur la durée moyenne de séjour. Ainsi en est-il des facteurs d'isolement social et géographique : un patient habitant à plus d'une heure de l'hôpital le plus proche, ou vivant seul et ne pouvant mobiliser une personne de son entourage, a tendance à rester plus longtemps à l'hôpital. D'autre part, les agriculteurs se démarquent des autres professions avec des taux de chirurgie ambulatoire plus faibles et des durées moyennes de séjour plus longues, pour la plupart des gestes.
Variabilité des pratiques médicales en médecine générale : la prescription d'antibioti-ques dans la rhinopharyngite aiguë.
Mousquès J., Renaud T. (Irdes), Scemama O. (Dép. de santé publique UFR Broussais Hôtel-Dieu).
Les antibiotiques sont parmi les médicaments les plus prescrits et les plus consommés en France. Ils sont souvent d'un usage inapproprié – notamment pour infection aiguë des voies aériennes supérieures – et, de ce fait , problématiques en termes de santé publique (résistance bactérienne) et de maîtrise des dépenses de santé.
A partir des données d'activité d'un panel de généralistes français en 2001, nous montrons qu'une consultation sur deux pour rhinopharyngite aiguë donne lieu à un traitement par antibiothérapie. Dans la plupart des cas, les caractéristiques cliniques des patients déterminent le recours à l'antibiothérapie mais ne suffisent pas à le justifier, selon les recommandations de pratiques médicales élaborées notamment par l'Afssaps.
Au-delà des différences relevées entre les patients – par exemple, les actifs et les hommes sont plus souvent traités par antibiotiques – le recours à l'antibiothérapie est hétérogène chez les généralistes. Certaines de leurs caractéristiques profession-elles et démographiques expliquent en partie cette hétérogénéité. La participation à un réseau de soins et la formation médicale continue favorisent une moindre prescription d'antibiotiques. A contrario, le nombre visiteurs médicaux reçus par le généraliste est associé à une plus forte prescription d'antibiotiques.
Voir l'étude complète dans le Rapport Irdes n° 520 (biblio n° 1494).
Construction d'un modèle de tarification à l'activité de l'hospitalisation à domicile.
Com-Ruelle L., Dourgnon P., Perronnin M., Renaud T.
L'hospitalisation à domicile (HAD) représente une alternative à l'hospitalisation complète. Les structures d'HAD sont diverses, tant par leur taille que par leur statut ou leur mode de financement : dotation globale pour les unes, prestations facturées selon le nombre de journées réalisées pour les autres. Néanmoins, dans tous les cas, la facturation des séjours est basée sur un prix de journée unique qui diffère d'une structure d'HAD à l'autre. Ce prix n'incite pas à la prise en charge des patients les plus lourds car il ne prend pas suffisamment en compte l'activité médicale et le service rendu. En effet, les soins prodigués sont très divers. Une chimiothérapie combinée à un traitement de la douleur peut être prise en charge en HAD, aussi bien qu'une surveillance de grossesse à risque. Au total, l'opacité du système n'est guère propice au développement de l'HAD. La réforme des modes d'allocation de ressources actuels représente donc un préalable à la pérennisation des structures d'HAD existantes et à l'essor de nouvelles structures. La nouvelle grille tarifaire devra, d'une part, renforcer l'« intérêt à agir » de l'ensemble des acteurs et, d'autre part, assurer une meilleure équité dans l'allocation de ressources entre établissements. Pour ce faire, le dispositif de tarification envisagé doit tenir compte de l'activité, c'est-à-dire du nombre de patients traités et de leur mode de prise en charge. Le plan hôpital 2007 prévoit dès 2004 le passage à une tarification à l'activité pour les structures d'HAD hors dotation globale et étendra en 2005 ce mode de financement aux structures sous dotation globale. Sollicité par la Direction des hôpitaux et de l'organisation des soins du ministère de la santé, de la famille et des personnes handicapées, le Credes (devenu Irdes le 1er juin 2004) propose une nouvelle grille de tarification, basée sur un modèle dont nous présentons ici la méthodologie et les résultats.
Les dépenses de prévention dans les Comptes nationaux de la santé. Une approche exploratoire.
Le Fur P., Paris V., Pereira C. (Drees), Renaud T., Sermet C.
D'après leur acception actuelle dans les Comptes nationaux de la santé, les dépenses de prévention représentent en 2002, 2,3 % de la Dépense courante de santé (DCS), soit 3,6 milliards d'€. En dehors de ces dépenses affectées à des programmes ou institutions spécifiques, une part non négligeable de la prévention échappe à cette estimation : les actes réalisés en pratique quotidienne par les professionnels de santé (examens systématiques, frottis de dépistage…) et les actions de prévention organisées en dehors du système de santé (prévention routière, protection de l'environnement…).
Grâce aux sources d'information médicalisées disponibles, nous proposons une première estimation des dépenses du système de santé consacrées à la prévention, à partir des dépenses recensées par les Comptes de la santé. La méthodologie retenue pour cette approche consiste à identifier ces dépenses au sein des consommations répertoriées dans le poste Consommation de soins et biens médicaux (CSBM), en différenciant en fonction de leur motif médical trois types de prévention : les actes directement attribuables à la prévention d'une maladie, la prise en charge des facteurs de risque de maladies et les actes relatifs à la procréation et à la ménopause.
Une version peu différente de cet article fait l'objet d'une publication simultanée dans "Etudes et Résultats" de la Drees n° 247
Le coût de prise en charge en hospitalisation à domicile (HAD).
Aligon A., Com-Ruelle L., Renaud T., avec la collaboration de Lebrun E.
D'après notre enquête, le coût moyen global de l'hospitalisation à domicile (HAD) est estimé à environ 140 € par journée. Ce coût englobe les prestations incluses dans le prix de journée des structures d'HAD (119 €) et les éventuelles consommations remboursées en sus par l'Assurance maladie (21 €, soit 15 % du total). Le coût médical direct, c'est-à-dire le coût des soins délivrés au patient, représente environ 70 % du coût global, soit 98 €. Les 30 % restants se répartis-sent entre la coordination médico-sociale (temps consacré par l'équipe de l'HAD aux tâches de coordination) et les frais de fonctionnement de la structure d'HAD. Les soins infirmiers rassemblent 39 % du coût médical direct, suivis de la pharmacie (21 %) et du matériel médical (18 %).
Ce coût par journée varie fortement suivant différents critères relatifs à la fois à l'état de santé du patient et à la structure d'HAD. Or, la tarification actuelle n'en tient pas compte : au sein d'une même structure, les journées sont rémunérées par un prix de journée uniforme. Les facteurs explicatifs des variations du coût médical direct sont, par ordre décroissant d'influence : la durée de séjour, la nature du protocole de soins principal, le mode de sortie d'HAD, l'âge et la dépendance locomotrice du patient. S'y ajoute le statut de la structure. A partir de ces éléments, le plan hôpital 2007 prévoit une nouvelle tarification à l'activité pour l'HAD.
Voir l'étude complète dans le Rapport Irdes n° 519 (biblio n° 1484).
Les conséquences du vieillissement de la population sur les dépenses de santé.
Grignon M.
Le vieillissement de la population française est inéluctable. Quel impact aura-t-il sur les dépenses publiques de santé ? Pour estimer cet impact, un premier scénario consiste à appliquer le profil de dépenses par âge, tel qu'on peut le constater aujourd'hui, à la pyramide des âges future. Selon ce scénario « mécanique », l'augmentation de la dépense remboursée, hors soins de long terme, serait de l'ordre de 0.9 point du PIB en 2020. Mais ce scénario table sur une stabilité dans le temps du profil de dépenses par âge, hypothèse sans doute contestable. Elle n'est, en effet, pas vérifiée sur le passé, la courbe s'est déformée entre 1992 et 1997 (voir graphique ci-dessous). Des scénarios alternatifs peuvent être construits en tenant compte des facteurs explicatifs qui interviennent dans la relation entre l'âge et la dépense de santé. Le facteur majeur est évidemment l'état de santé, qui explique l'essentiel de la croissance des dépenses de sa n-té avec l'âge. L'impact de l'âge lui-même, une fois contrôlés l'état de santé et d'autres caractéristiques des individus (la couverture complémentaire notamment), est très faible. Il semble d'ailleurs plutôt négatif : c'est-à-dire qu'à état de santé donné, on dépense moins de soins quand on est plus âgé. Ceci montre que pour l'avenir, l'impact du vieillissement sur les dépenses de santé va dépendre de l'évolution de l'état de santé des personnes âgées. Ainsi si, à âge donné, on est en meilleure santé, le scénario mécanique surestime l'impact du vieillissement. Par exemple, l'allongement de la durée de vie en diminuant la proportion de personnes dans la dernière année de vie, année qui engendre les dépenses de santé les plus élevées, freine à lui seul la progression des dépenses de santé dans le PIB de 0,25 point par rapport au scénario initial, la ramenant ainsi à 0,65 % du PIB en 2020. Les pistes de travaux à poursuivre pour développer les scénarios concernent donc l'évolution de l'état de santé à âge donné. Se pose également la question, à état de santé don-né, de l'évolution des réponses du système de soins, c'est-à-dire du progrès technique.
Efficacité et efficience de la délégation d'actes des médecins généralistes aux infirmières. Revue de la littérature 1970-2002.
Midy F.
La question du partage des tâches et des compétences dans le domaine de la santé suscite un intérêt croissant en France, et a fait l'objet d'expérimentations et de recherches déjà développées dans certains pays. Ces expériences étrangères, essentiellement anglo-saxonnes, permettent de tester l'efficacité et l'efficience de la délégation de certaines tâches, traditionnellement réalisées par des médecins généralistes, aux infirmières.
Ces expériences s'insèrent cependant dans des contextes spécifiques – réseaux de soins coordonnés aux Etats-Unis, organisation collective et pluridisciplinaire au Royaume-Uni – et ne peuvent être transposées directement à la situation française. Il s'agit donc plus d'étayer une réflexion générale sur l'organisation des soins primaires en France que de vouloir plébisciter une forme d'organisation particulière.
Les études montrent la faisabilité et l'efficacité d'un transfert de certains actes de médecins vers des infirmières à compétence étendue (promotion de la santé, suivi de pathologies chroniques stabilisées et soins de première ligne). L'impact économique dépend du rapport salarial entre les professionnels médicaux et non médicaux, et du volume d'activités pouvant être déléguées.
Voir l'étude complète dans le document de travail Irdes : Efficacité et efficience du partage des compétences dans le secteur des soins de ville. Revue de la littérature 1970-2002.
Qui change de couverture complémentaire maladie et pourquoi ? Une étude longitudinale réalisée à partir de l'enquête ESPS 1988-1998.
Grignon M., Sitta R.
Change-t-on souvent de couverture complémentaire santé en France ? Quels facteurs déterminent un changement ? S'agit-il plutôt de choix personnels ou de contraintes extérieures ? Les mutuelles attirent-elles plus des personnes à risques de santé élevés que les autres organismes d'assurances complémentaires ? L'enquête santé et protection sociale (ESPS) du Credes (devenu Irdes le 1er juin 2004), qui interroge périodiquement un échantillon composé des mêmes individus, permet pour la première fois de répondre à ces questions pour le cas français. Sur la période 1988-1998, parmi les 9 600 personnes interrogées trois fois à quatre ans d'intervalle, 40 % des enquêtés disposant d'une complémentaire n'ont pas changé d'organisme, 40 % ont changé une fois et 20 % deux fois. Nous avons estimé à environ 12 % la proportion d'individus changeant de couverture d'une année sur l'autre. Le changement de couverture dépend principalement de choix collectifs, dans la mesure où plus de la moitié des contrats sont acquis par le biais de l'entreprise. Mais il renvoie aussi à des choix individuels. D'autre part, nous n'observons pas d'impact net de l'état de santé sur le changement de type d'organisme, notamment les individus dont l'état de santé se dégrade ne quittent pas significativement les assurances privées pour rejoindre les mutuelles. En revanche, un effet de « fidélisation » des assurés apparaît nettement quel que soit le type d'assureur. Enfin, il est moins fréquent de changer de type d'organisme complémentaire à mesure que l'on veillit.
Précarités, risque et santé. Enquête menée auprès des consultants des centres de soins gratuits.
Collet M., Menahem G., Paris V., Picard H.
Quelles réalités affrontent les patients trop démunis pour recourir à la médecine de ville classique ? Notre enquête menée en 1999-2000 auprès de 590 consultants de centres de soins gratuits met en lumière la diversité des problèmes aux-quels ils sont confrontés : emploi, revenu, logement, relations avec les amis ou la famille, couverture maladie, régularité du séjour en France pour les étrangers. Autant de ressources du quotidien qui lorsqu'elles manquent sont des facteurs de précarité. L'absence d'un emploi stable ou le manque de revenus touchent neuf consultants sur dix. Plus de deux fois sur trois, les patients n'ont pas de logement stable. De même, deux sur trois sont concernés par l'isolement social. La moitié des patients n'a pas de couverture médicale et près de la moitié des étrangers se déclare en situation illégale. Ces différents facteurs de précarité sont le plus souvent associés : bien évidemment absence d'emploi et manque de revenus, mais aussi absence de logement et perte de liens sociaux ou encore, pour les étrangers, irrégularité du séjour et absence de couverture maladie. Il existe des différences notables entre consultants français et consultants étrangers : ces derniers cumulent un plus grand nombre de facteurs de précarité que les Français, ne consultent pas pour les mêmes maladies et semblent avoir une moindre tendance à la prise de risque (consommation de tabac et d'alcool, accidents graves).
