QUESTIONS D'ÉCONOMIE DE LA SANTÉ : 2004

QES n° 91
2004/12

Le développement des services de soins hospitaliers à domicile : éclairage des expériences australienne, britannique et canadienne.
Chevreul K., Com-Ruelle L., Midy F., Paris V.

En France, le développement des soins hospitaliers à domicile (SHAD) offrant une alternative aux soins traditionnellement réalisés à l'hôpital n'apparaît pas à la mesure des enjeux qui s'y rattachent, tels que l'amélioration de la qualité des soins et de l'articulation entre la ville et l'hôpital. L'étude d'expériences étrangères de ces modes de prise en charge permet de connaître le contexte et les conditions de leur mise en ouvre et de mettre en évidence les facteurs qui facilitent ou freinent leur développement. Cette analyse a pour objet de nourrir la réflexion sur l'opportunité de maintenir et d'étendre ce type de services en France. Trois pays ont été choisis pour l'importance de la littérature disponible sur le thème des soins à domicile : l'Australie, le Canada et le Royaume-Uni. Ces expériences montrent que le type de pression qui s'exerce sur l'offre hospitalière détermine l'émergence et la nature des SHAD. Néanmoins, leur développement doit être stimulé par une politique volontariste, créant les incitations nécessaires tant du point de vue du financement, de la coordination intersectorielle et de l'organisation de la prise en charge, que de l'acceptabilité des programmes.

QES n° 90
2004/12

Les primes de contrats individuels des couvertures complémentaires en 1998.
Perronnin M.

Bien qu'il couvre aujourd'hui plus de 9 Français sur 10, le marché de l'Assurance maladie complémentaire demeure aujourd'hui mal connu, avec une très grande variabilité des contrats, tant en termes de garanties que de prix. Nous avons, dans de précédents travaux, analysé les niveaux de garantie des contrats en optique et en dentaire et leur distribution au sein de la population. En complément, les résultats présentés ici mettent en évidence les facteurs qui influencent les primes. Les données proviennent de l'enquête santé et protection sociale de 1998 (ESPS), les questions sur les primes n'ayant pas été posées depuis. L'intérêt des résultats réside donc moins dans les niveaux absolus de primes (qui ont évolué depuis) que dans l'analyse des facteurs qui les influencent et qui sont plus structurels. Au-delà des effets attendus des niveaux de garantie et de l'âge, nous montrons que les niveaux de primes sont fortement influencés par des caractéristiques sociodémographiques de l'assuré principal telles que la région de résidence et la catégorie socioprofessionnelle.

QES n° 89
2004/12

Evaluation de l'impact d'un rappel informatique sur la prise en charge de patients diabétiques de type 2.
Mousquès J.

De nombreuses études montrent que dans les domaines où des références de bonne pratique ont été élaborées, les conduites thérapeutiques des médecins s'en éloignent dans une proportion non négligeable. Comment faire en sorte que ce décalage se réduise et que la qualité des soins ainsi s'améliore ? Quelles interventions auprès des praticiens sont les plus efficaces ? Depuis plusieurs années, des politiques nationales sont mises en oeuvre pour agir dans ce domaine. Mais les évaluations d'impact des différents modes d'interventions proviennent encore essentiellement d'études anglo-saxonnes. Le but de cette étude est de tester, dans le contexte spécifique de la médecine générale française, un type d'intervention novateur consistant à rappeler au médecin, au moment de la rencontre avec le patient diabétique de type 2, les recommandations relatives à l'éducation diététique par le biais d'une alerte générée par son logiciel informatique. Les généralistes bénéficiant du rappel informatique en ont bien utilisé les fonctionnalités : ils ont régulièrement imprimé une fi che de conseils sur le régime alimentaire (pour 45 % des patients) et plus rarement une grille leur permettant de suivre l'évolution de leur poids (pour 6 % des patients), pour remise éventuelle au patient. Il s'avère par ailleurs que l'utilisation des fonctionnalités offertes par le rappel informatique est plus importante si le généraliste a été averti au préalable de l'intervention et l'a acceptée. Néanmoins, on ne constate pas, au cours de l'année qui suit l'intervention par rappel informatique de diminution significative du poids des patients et de la presciption de médicaments.

QES n° 88
2004/12

SHARE : vers un panel européen sur la santé et le vieillissement.
Blanchet D., Dourgnon P.

Lancé en 2002, le projet de recherche européen SHARE (Survey of Health, Ageing and Retirement in Europe), enquête sur la santé, le vieillissement et les retraites, vise à constituer, à moyen terme, un panel de personnes âgées en Europe sur les questions sanitaires et socio-économiques liées au vieillissement. Ce projet est mené conjointement dans 11 pays européens : l'Allemagne, l'Autriche, la Belgique, le Danemark, l'Espagne, la France, la Grèce, l'Italie, les Pays-Bas, la Suède et la Suisse. Les questions posées dans l'enquête portent sur l'état de santé, les consommations médicales, le statut socio-économique, les conditions de vie... Il n'existe à ce jour et dans ces domaines aucune source de données de cette ampleur en Europe. En 2004, une première enquête-pilote, de taille moyenne, a été menée auprès de 17 000 ménages dont un membre est âgé de 50 ans ou plus, soit environ 1 500 par pays. Cette opération a permis la mise au point de l'enquête, dont il est projeté qu'elle soit, par la suite, menée régulièrement sur un échantillon plus large. Les données collectées seront exploitées pour mener de premières analyses, construire des indicateurs de suivi et diffuser l'information auprès de la communauté scientifique et d'un large public.

QES n° 87
2004/12

La prescription d'antibiotiques chez les généralistes. Evolution 1992-2002.
Grandfils N., Sermet C., avec la collaboration de Auvray L.

Depuis la découverte des premières pénicillines, les antibiotiques ont permis de soigner avec succès de nombreuses pathologies graves. En revanche, leur fréquence d'administration a conduit au développement de résistances particulièrement marquées en France. Parfois prescrits de manière injustifiée, ces médicaments ont suscité ces dix dernières années de nombreuses interventions en vue de promouvoir leur bon usage. Ces interventions ont-elles été efficaces ? Les référentiels sont-ils maintenant mieux respectés ? Globalement la prescription d'antibiotiques chez les généralistes diminue en France depuis 1998, passant d'un maximum de 27 % de séances suivies d'une prescription d'antibiotiques lors de l'hiver 1996/1997 à 18 % pendant l'hiver 2002/2003. La diminution des prescriptions est très sensible dans les cas de grippe et de syndromes grippaux sur lesquels les antibiotiques n'ont aucune efficacité. Cette diminution s'accompagne de modifications des classes d'antibiotiques utilisées associant baisse relative des pénicillines et augmentation des macrolides et des quinolones. Enfin, dans deux des pathologies étudiées, les otites et la sinusite, la majorité des prescriptions respecte les recommandations.

QES n° 86
2004/11

L'offre de soins dans les communes périurbaines de France métropolitaine (hors Ile-de-France).
Le Fur P., Lucas-Gabrielli V.

En France, à partir des années 70, les villes ont débordé sur l'espace rural au-delà des banlieues. Dans cet espace qualifié de « périurbain » où se côtoient ville et campagne, se trouvent des paysages très hétérogènes : des villes résidentielles, des zones industrielles et commerciales, de larges étendues agricoles, des lieux de villégiature avec résidences secondaires... A l'aide d'indicateurs démographiques et socio-économiques, sept types de communes périurbaines ont été identifiés, puis regroupés en trois catégories : le type urbain, se situant juste à la périphérie des pôles urbains ; le type industriel, formant une deuxième couronne et le type rural et âgé, le plus éloigné des pôles urbains. A partir de cette typologie, la répartition de l'offre de soins de premier recours a été analysée, afin d'évaluer les besoins et d'anticiper les probables déséquilibres à venir. Quatre types de communes semblent poser problème. Tout d'abord, deux classes sont confrontées à la faiblesse de l'offre de soins : la classe la plus agricole du périurbain (classe 7), constituée d'une forte proportion de personnes âgées ainsi que la classe de type industriel et agricole (classe 3), jeune et faiblement peuplée. Deux autres classes sont à surveiller (classes 4 et 5). De type industriel, elles cumulent de nombreux indicateurs socio-économiques défavorables mais contrairement aux classes précédentes, elles bénéficient de fortes densités de professionnels associées à des niveaux d'activité élevés, illustrant une forte demande de soins. Or, ces communes enregistrent également une forte proportion de professionnels en fin de carrière et leur départ à la retraite dans les années à venir risque de provoquer une pénurie dans ces zones.

Voir l'étude complète dans le Rapport Irdes n° 526 (biblio n° 1553).

QES n° 85
2004/11

Systèmes d'information sur les pratiques médicales de ville : enseignements à partir de quelques expériences étrangères.
Chevreul K., Le Fur P., Sermet C.

Certains pays ont déjà mis en place des systèmes d'information publics décrivant les situations cliniques auxquelles font face les médecins et les attitudes diagnostique et thérapeutique qu'ils adoptent en réponse. Leur analyse permet de connaître les conditions de leur mise en oeuvre et de souligner leurs nombreux points communs. Ces similitudes suggèrent qu'elles sont sans doute nécessaires au bon fonctionnement des systèmes en place et doivent servir de base à la réflexion française. Huit systèmes informatisés ont été identifiés, situés dans cinq pays : le Royaume Uni, l'Australie, la Nouvelle-Zélande, les Pays-Bas et l'Italie. Ils ne concernent que la médecine générale. Les médecins participant au recueil sont toujours volontaires. Ils reçoivent dans tous les cas une contrepartie intellectuelle (rapport sur leur activité, comparaison à l'ensemble des médecins ?), parfois une contrepartie financière (50 %). En règle générale, les données sont saisies au cabinet du médecin, à l'aide d'un logiciel médical et à partir de classifications pour faciliter les comparaisons. Elles sont ensuite transmises via Internet. A une exception près, ces systèmes sont sous la responsabilité d'institutions non gouvernementales : sociétés savantes représentant des médecins ou départements universitaires. Bien que souvent mis en place par l'État, ils ont tous un statut d'organisation autonome de toute tutelle. Cette autonomie favorise la qualité des informations saisies car les médecins, détenteurs de l'information, utilisent les données et participent au contrôle de leur diffusion.

QES n° 84
2004/10

Les laboratoires pharmaceutiques face à l'arrivée des génériques : quelles stratégies pour quels effets ?
Grandfils N., Paris V., Sermet C.

Aux Etats-Unis comme en Europe, un grand nombre de molécules largement prescrites sont tombées dans le domaine public ces dix dernières années ouvrant la voie à l'arrivée de génériques et menaçant sévèrement les chiffres d'affaires des laboratoires pharmaceutiques. En France, le marché des génériques a connu un essor tardif et n'a commencé à se développer qu'au début des années 2000. C'est dans ce contexte que la Direction de la Sécurité sociale du ministère de la Santé a lancé un appel d'offres pour répondre aux questions suivantes : Quelles sont les stratégies mises en place par les laboratoires pharmaceutiques pour contrer l'arrivée des génériques ? Comment interagissent-elles avec la régulation ? Ces stratégies sont-elles efficaces ? Quelles sont leurs répercussions sur la pénétration des génériques ? Notre étude a porté sur quatre grands marchés mondiaux et dix molécules majeures. Malgré la diversité des actions entreprises par les firmes pharmaceutiques, actions en justice, dépôts incrémentiels de brevets, extensions de gamme et d'indications, mise sur le marché de leurs propres génériques, passage en automédication, développement de molécules dérivées..., la chute des ventes du princeps paraît inexorable dans les mois suivant l'arrivée des génériques sur le marché (cf. graphique). Les conditions concurrentielles des différents contextes nationaux jouent toutefois un rôle important et certaines stratégies s'avèrent plus efficaces que d'autres.

QES n° 83
2004/06

La complémentaire maladie d'entreprise. Premiers résultats nationaux d'une enquête menée fin 2003 auprès de 1 700 établissements.
Couffinhal A., Grandfils N., Grignon M., Rochereau T.

Pour la première fois, une enquête nationale a été réalisée en 2003 auprès des établissements afin de dresser un état de l'offre de la complémentaire maladie et de la prévoyance santé au sein des établissements. Elle complète les données issues de l'enquête ESPS menée tous les deux ans en population générale en France. En moyenne, quatre établissements sur dix (hors administrations et secteur agricole) proposent une complémentaire maladie à tout ou partie de leurs salariés. Cette proportion augmente fortement avec la taille de l'entreprise et varie selon les secteurs d'activité. Quand ils proposent une complémentaire maladie, 83 % des établissements en font bénéficier tous leurs salariés quels que soient leur contrat et/ou leur fonction. Pour autant, les établissements qui ne proposent pas de complémentaire maladie emploient plus d'employés et d'ouvriers que celles qui en proposent. Près de sept salariés sur dix travaillent dans un établissement qui offre une couverture complémentaire maladie. Lorsqu'il participe au financement, l'employeur intervient en moyenne à hauteur de 58 %. Dans neuf établissements sur dix, le mode de calcul de la cotisation des salariés est le même pour toutes les catégories socioprofessionnelles (forfaitaire ou proportionnelle au salaire).

Voir l'étude complète dans le Rapport Irdes n° 525 (biblio n° 1540).

QES n° 82
2004/06

La prescription de médicaments à service médical rendu insuffisant en 2001.
Naudin F., Sermet C.

Une réévaluation des médicaments et une réforme des critères de remboursement basées sur la notion de service médical rendu (SMR) ont été entreprises en 1999. En octobre 2003, le gouvernement a procédé au déremboursement de 82 médicaments parmi les 835 produits jugés à SMR insuffisant. Cette étape est la première d'un plan de déremboursement en trois temps qui devrait s'achever en 2005. Notre étude se situe avant la mise en place de ce plan de déremboursement. Elle montre que la prescription des médicaments à SMR insuffisant est une pratique courante : en 2001, un produit prescrit sur cinq est à SMR insuffisant. La prescription de ces médicaments varie peu selon le sexe du patient mais est très sensible à l'âge : les traitements de certaines pathologies plus fréquentes à certains âges font en effet plus souvent appel à des médicaments à SMR insuffisant. C'est le cas notamment des maladies de l'appareil respiratoire chez les jeunes enfants et des maladies de l'appareil circulatoire chez les patients âgés. Au total, 60 % des lignes de prescription de médicaments à SMR insuffisant se concentrent dans trois groupes de pathologies (cf. tableau ci-dessous). Afin de déterminer s'il existe des alternatives à la prescription des médicaments à SMR insuffisant, nous présentons trois études de cas : le traitement de la rhinopharyngite, des maladies cérébro-vasculaires et de la diarrhée. Plusieurs possibilités ont été identifiées : soit la substitution vers un autre médicament dont le remboursement n'est pas mis en cause est possible dans la même classe thérapeutique ou dans une autre ; soit la substitution vers un autre médicament n'est pas possible, le médicament pourrait alors ne plus être prescrit ou continuer à être prescrit sans être remboursé.

Voir l'étude complète dans le Rapport Irdes n° 524 (biblio n° 1527).

QES n° 81
2004/04

Evolution de la carrière libérale des médecins généralistes selon leur date d'installation (1979-2001).
Lucas-Gabrielli V., Sourty Le Guellec M.-J.

Les trente dernières années sont caractérisées par une forte croissance des effectifs médicaux, surtout dans les années 70 et 80. Avec la mise en place du numerus clausus en 1971, la croissance s'est progressivement ralentie et a atteint un taux relativement faible dans la dernière décennie (+1,5 % par an en moyenne). Cette évolution n'est pas sans conséquences sur la carrière et l'ac-tivité des médecins. Une étude du Credes (devenu Irdes le 1er juin 2004) publiée en 1996 sur les années 1979-1993 concluait que la montée en charge de l'activité des jeunes générations de généralistes était plus lente que celle de leurs aînés. Cette tendance s'est aujourd'hui inversée. A l'heure actuelle, les jeunes médecins généralistes s'installent plus tard que leurs aînés (35 ans en 2001, 31 ans dans les années 80) et rattrapent vite le ni-veau d'activité des médecins installés plus tôt. Ainsi, il y a vingt ans, un médecin installé en secteur I faisait environ 6 000 actes par an en fin de carrière, ce niveau est atteint en milieu de carrière pour les jeunes générations. Par ailleurs, l'analyse confirme que, quelle que soit la génération de médecins, la part des visites dans leur pratique diminue au fil de leur carrière et que plus la génération est jeune, plus cette part est faible. Enfin, pour toutes les générations, les montants de pres-cription pharmaceutique à prix constants par acte ont tendance à augmenter avec l'âge du médecin, la prescription des jeunes générations étant dès le dé-but de leur carrière de même niveau que celle des médecins en exercice.

QES n° 80
2004/02

Accès à la couverture complémentaire maladie en France : une comparaison des niveaux de remboursement - Enquêtes ESPS 2000 et 2002.
Couffinhal A., Perronnin M. avec l'appui de Chevalier J. et Lengagne P. (ENSAI).

En France, aujourd'hui, plus de neuf personnes sur dix bénéficient d'une couverture complémentaire maladie. Cependant, le niveau des garanties proposées est très variable. Les informations dont nous disposons sur les niveaux de remboursements optiques et dentaires permettent de distinguer quatre catégories de contrats : une plutôt faible, une moyenne, une forte en optique et une forte en dentaire. Les contrats collectifs sont de meilleure qualité que les contrats individuels. En effet, on trouve en collectif beaucoup moins de garanties faibles qu'en individuel (27 % contre 62 %). A l'inverse, on y trouve plus de contrats généreux en optique et en dentaire (22 % contre 10 %). Le niveau socio-économique des individus s'élève quand on passe des non-couverts aux bénéficiaires de contrats faibles, puis des bénéficiaires de contrats faibles à ceux de contrats moyens. En revanche, les bénéficiaires des garanties moyennes et fortes appartiennent à des milieux sociaux comparables. Ceci s'explique notamment par le caractère collectif de la couverture qui permet à des ouvriers d'accéder à de très bonnes garanties.

Voir l'étude complète dans le Rapport Irdes n° 523 (biblio n° 1521).

QES n° 79
2004/01

Les adolescents français face à l'alcool en 2001 - Enquête Ireb.
Choquet M. (Inserm), Com-Ruelle L. (Irdes), Lesrel J., Leymarie N. (Ireb).

A partir d'une enquête menée par l'Ireb en novembre 2001, cette étude permet d'analyser les attitudes et les comportements des jeunes de 13 à 20 ans vis-à-vis des boissons alcoolisées. Elle met en relief l'association entre consommation d'alcool, facteurs socio-démographiques, scolaires, comportementaux, relationnels et psychologiques. Entre 1996 et 2001, la proportion de jeunes consommant de l'alcool a baissé de 67 à 55 %. Cette tendance s'est accompagnée d'une diminution de fréquence des ivresses. Les quantités bues en 2001 passent de 2 verres par mois à 13-14 ans à 34 à 19-20 ans. Dès 17-18 ans, les garçons boivent trois fois plus que les filles. Le goût et la convivialité président au choix des boissons alcoolisées, la consommation étant principalement festive, d'abord dans le milieu familial puis majoritairement avec les amis. C'est d'ailleurs chez les amis qu'à partir de 17 ans, les jeunes consomment le plus d'alcool, puis en boîte de nuit et au café. La consommation de tabac, de cannabis ou de médicaments psychotropes est fortement associée à la consommation d'alcool. Si, comparativement à la consommation occasionnelle qui est largement prédominante, la consommation fréquente est significativement favorisée chez les garçons par les marqueurs de socialisation (sorties nombreuses et activités de groupe.), les filles se démarquent par une dimension psycho-affective (envie de suicide, communication difficile.).

Voir l'étude complète en ligne sur le site le l'Ireb : http://www.ireb.com