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QUESTIONS D'ÉCONOMIE DE LA SANTÉ 2005


Question d'économie de la santé est un mensuel de 8 pages maximum, d'une grande lisibilité, sur l'actualité de la recherche en économie de la santé.
NB : disponible en texte intégral et téléchargeable gratuitement















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Influence du contexte de résidence sur les comportements de recours aux soins. L'apport des méthodes d'analyse multiniveaux et spatiales.
Questions d'économie de la santé Irdes n° 104. Décembre 2005
Chaix B., Chauvin P.

L’étude des inégalités géographiques de recours aux soins utilise souvent des données agrégées au niveau des zones de résidence. Ces analyses sont incapables d’évaluer si les disparités géographiques d’utilisation des soins sont dues aux seules caractéristiques des individus, qui varient d’un endroit à l’autre, ou si les caractéristiques du contexte de résidence (densité médicale, environnement socio-économique, etc.) exercent un effet propre. La présente analyse, réalisée à l’aide de méthodes multiniveaux et spatiales, permet de dépasser cette limite. Elle s’intéresse à deux comportements de recours aux soins : avoir ou non un médecin généraliste habituel et consulter des spécialistes plutôt que des généralistes. Elle met en évidence des variations de comportements de recours aux soins sur le territoire métropolitain. Elle montre qu’au-delà des caractéristiques socio-économiques des individus, les deux comportements de recours étudiés sont associés au niveau socio-économique du contexte de résidence, un niveau socio-économique élevé réduisant les chances d’avoir un médecin généraliste habituel et accroissant les recours aux spécialistes. La propension à recourir à des spécialistes est également liée aux densités médicales.









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Aspiration à la retraite, santé et satisfaction au travail : une comparaison européenne.
Retirement intentions, health and satisfaction at work: a European comparison.
Questions d'économie de la santé Irdes n° 103. Décembre 2005
Blanchet D., Debrand T.

Selon l’enquête SHARE collectée en 2004 dans 10 pays d’Europe, 57 % des Français de 50 à 59 ans et qui ont encore un emploi déclarent vouloir partir en retraite le plus tôt possible, alors que ce n’est le cas que de 31 % des Néerlandais. Les conditions de travail et l’état de santé sont deux facteurs qui peuvent expliquer la préférence pour une retraite précoce. En moyenne, dans l’ensemble des pays considérés, se déclarer en bonne ou très bonne santé abaisse de 5,5 points la probabilité de vouloir partir au plus vite. Se déclarer globalement satisfait de son travail la fait baisser de 14,2 points. Mais la préférence pour un départ rapide reste assez différenciée d’un pays à l’autre, même à état de santé et conditions de travail donnés.







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La profession de sage-femme : trajectoires, activités et conditions de travail.
Questions d'économie de la santé Irdes n° 102. Décembre 2005
Midy F., Condinguy S., Delamaire M.-L.

Quelle est la trajectoire professionnelle d’une sage-femme ? L’activité des sages-femmes est-elle identique selon qu’elles exercent à l’hôpital, public ou privé, en libéral, dans une structure de PMI ? Comment les sages-femmes jugent-elles leurs conditions de travail ? Sans que l’on puisse définir de trajectoire type, on observe que les sages-femmes commencent leur carrière dans le milieu hospitalier, en grande majorité dans un établissement public, et que celles qui choisissent les secteurs territorial (PMI) ou libéral le font après une dizaine d’années d’expérience. Par ailleurs, on note que les sages-femmes nouvellement diplômées restent moins longtemps dans leur premier emploi que leurs aînées. Selon leur statut, les établissements ont développé une organisation différente du travail avec, dans les cliniques, une tendance à la spécialisation par secteur d’activité (consultation, naissance, hospitalisation). L’analyse de l’activité des sages-femmes sur une journée montre qu’elles ne réalisent pas les mêmes actes selon leur structure ou leur mode d’exercice : derrière cette profession se dessinent donc plusieurs profils d’activité. Cette diversité se traduit par une hétérogénéité des regards portés par les sages-femmes sur leur profession, même si une majorité d’entre elles partagent le sentiment d’une dégradation de leurs conditions de travail, particulièrement dans les établissements hospitaliers publics.







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La profession de sage-femme : bilan démographique et méthodes d’estimation des besoins.
Questions d'économie de la santé Irdes n° 101. Décembre 2005
Midy F., Legal R., Tisserand F.

Selon les sources, on compte fin 2003 entre 16 000 et 17 000 sages-femmes en France (hors TOM). Un sentiment de pénurie prévaut dans la profession, malgré une croissance soutenue du nombre de sages-femmes de 3 % par an en moyenne depuis 1990. Comment expliquer ce sentiment ? Comment évaluer les besoins en sages-femmes ? Le nombre d’étudiants admis dans les écoles de sages-femmes est soumis à un quota, fondé en partie sur des projections qui prolongent des tendances d’évolution des effectifs (taux d’échec, durée d’activité, temps partiel) que l’on peut corriger de certains facteurs exogènes (RTT, augmentation des naissances). Selon ces projections, le nombre de sages-femmes devrait approcher les 19 000 en 2020. Ces calculs ne tiennent pas compte de l’évolution de l’activité des sages-femmes, pourtant mise en évidence par les enquêtes périnatalité : augmentation des hospitalisations prénatales, des préparations à la naissance, des césariennes ou des péridurales. Une analyse des besoins de sages-femmes dans la région Bourgogne a été menée selon deux méthodes fondamentalement différentes. La première estimation basée sur le recensement des postes hospitaliers vacants montre un retour à l’équilibre en 2007, la deuxième estimation s’appuyant sur un référentiel de prise en charge professionnel et réglementaire montre que, compte tenu des effectifs actuels, 14 % des besoins ne seraient couverts dans cette région et que le retour à l’équilibre ne sera pas atteint avant 2010.







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Impact des niveaux de garantie des complémentaires santé sur les consommations de soins peu remboursées par l’Assurance maladie : le cas des lunettes et des prothèses dentaires.
Questions d'économie de la santé Irdes n° 100. Novembre 2005
Lengagne P., Perronnin M.

Aujourd’hui, plus de 9 personnes sur 10 vivant en France sont couvertes par un contrat de couverture complémentaire maladie. Cette large diffusion ne doit pas faire oublier que les niveaux de garantie sont variables, notamment en optique et en dentaire. Ainsi, pour les prothèses dentaires et les lunettes, la dépense laissée à la charge de l’assuré après remboursement de la complémentaire peut varier de plusieurs centaines d’€uros. Ceci conduit à s’interroger sur l’influence des niveaux de garantie sur le recours à ces soins ainsi que les dépenses s’y rapportant. Deux questions se posent alors : une meilleure prise en charge incite-t-elle les individus à accroître leurs consommations de manière injustifiée ? Participe-t-elle plutôt à la diminution des disparités d’accès au soins en permettant aux ménages les plus modestes d’acheter des biens auxquels ils auraient renoncé faute de moyen ? Notre étude ne montre d’effet massif des niveaux de garantie ni sur le recours aux lunettes et aux prothèses dentaires, ni sur la dépense. En revanche, cet effet est plus marqué pour les ménages modestes démontrant une nouvelle fois le rôle de la couverture complémentaire dans l’amélioration de l’accès aux soins peu remboursés par l’Assurance maladie. Enfin, nous mettons en évidence qu’à niveau de garantie donné, le milieu social a une influence modérée sur ces consommations.









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Les politiques de prise en charge des médicaments en Allemagne, Angleterre et France.
The politics of reimbursement of pharmaceuticals in England, France and Germany.
Questions d'économie de la santé Irdes n° 99. Octobre 2005
Nguyen-Kim L., Or Z., Paris V., Sermet C.

Les dépenses publiques de médicament, qui ont doublé au cours des dix dernières années, sont une préoccupation majeure en France comme dans la plupart des pays industrialisés. La France se distingue toutefois par une dépense deux fois plus élevée que l’Angleterre et une fois et demie plus élevée que l’Allemagne. Pour contrôler leurs dépenses, ces pays définissent, selon différents critères, des listes de médicaments remboursables ou, à l’inverse, non remboursables. Ces listes ont-t-elles un impact sur la générosité de la prise en charge ? Et au-delà, le contenu des paniers de médicaments pris en charge explique-t-il les écarts de consommation entre ces pays ? Trois catégories de médicaments pour lesquels les pays ont adopté des stratégies différentes ont été étudiées : les benzodiazépines, les vasodilatateurs et les médicaments visant à améliorer la qualité de la vie (obésité, tabagisme...). Il semble que la taille du panier pris en charge soit indépendante de la nature positive ou négative de la liste. De plus, ces exemples révèlent que ce sont les comportements de prescription et non le nombre de produits pris en charge qui expliquent les écarts de dépenses entre les pays. L’expérience de nos voisins suggère l’importance de dispositifs efficaces pour réguler la demande, notamment des incitations financières à une prescription et une consommation plus rationnelles. Ceci est illustré, par l’exemple de l’Angleterre qui, à la différence des autres pays, prend en charge les médicaments de l’obésité ou du sevrage tabagique tout en maîtrisant ses dépenses totales de médicaments.







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Le coût du cancer du côlon en Ile-de-France.
Questions d'économie de la santé Irdes n° 98. Septembre 2005
Com-Ruelle L., Lucas-Gabrielli V., Renaud T.

En France, le cancer colorectal est au 1er rang des tumeurs malignes en termes d’incidence pour l’ensemble de la population, hommes et femmes confondus, et au second rang en termes de mortalité. En Ile-de-France, pour le seul cancer du côlon, le nombre de nouveaux cas annuels est de l’ordre de 4 000. Selon notre étude basée sur les données d’une enquête menée par l’UrcamIF, les dépenses médicales d’un patient nouvellement admis en Affection de longue durée (ALD) pour un cancer du côlon s’élèvent à 28 000 € en 2002. Les 9/10es de ce montant sont imputables au cancer lui-même. L’hospitalisation est la composante majeure du coût médical. Elle intervient surtout en début de période pour la réalisation d’actes de chirurgie et de séances de chimiothérapie. L’état de santé du patient (stade de gravité, comorbidité) est un déterminant essentiel de la dépense. A stade de gravité égal, la variabilité géographique des dépenses médicales s’explique principalement par l’offre de soins hospitaliers disponible à proximité. Une prise en charge plus conforme aux recommandations des experts n’augmenterait en rien les coûts et, conjuguée à une plus grande précocité du diagnostic, elle les diminuerait de 15 à 25 %.

Voir l'étude complète dans le rapport Irdes n° 1651.







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Identification et mesure des problèmes d'alcool en France : une comparaison de deux enquêtes en population générale.
Questions d'économie de la santé Irdes n° 97. Août 2005
Com-Ruelle L., Dourgnon P., Jusot F., Latil E., Lengagne P.

La consommation excessive d’alcool représente à la fois un problème de santé publique et un problème de société. Afin d’éclairer l’action publique, il est nécessaire de mieux comprendre ces comportements. Pour cela, les modes de consommation doivent être étudiés non seulement par le biais des structures de soins qui accueillent et traitent les personnes ayant un syndrome d’abus ou de dépendance, mais également en population générale, afin d’estimer les prévalences de l’ensemble des risques liés à l’alcool selon la quantité consommée. Il s’agit de déterminer des profils d’alcoolisation : non-consommateurs, consommateurs sans risque, à risque… Ce travail propose une méthode de construction de ces profils à partir d’un instrument validé, l’AUDIT-C, et des recommandations de l’OMS. Il évalue ensuite la robustesse de l’outil en comparant les résultats obtenus à partir de deux enquêtes menées en population générale en 2002, l’Enquête santé et protection sociale (Irdes) et l’Enquête santé (Insee). Deux analyses sont conduites dans cet objectif : une comparaison des prévalences des profils d’alcoolisation et une comparaison des liens statistiques mesurés entre ces profils et différentes caractéristiques socioéconomiques. Ce travail conclut que l’outil de recueil est robuste et autorise ainsi la réalisation d’autres analyses sur les relations entre caractéristiques socioéconomiques, état de santé et consommation d’alcool.

Voir l'étude complète dans le rapport Irdes n° 1600.









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Les mesures de la santé et de l'activité sont-elles comparables dans les enquêtes européennes ?
Are measures of health and economic activity comparable in european surveys?
Questions d'économie de la santé Irdes n° 96. Juin 2005
Barnay T., Jusot F., Rochereau T., Sermet C.

L’emploi des seniors, enjeu de société majeur aujourd’hui, connaît de fortes disparités en Europe. Son développement est indissociable de l’état de santé, qui, lui aussi, présente d’importants écarts. La compréhension de ces différences repose sur des informations comparables. Les enquêtes actuellement disponibles en Europe permettent-elles de faire ces analyses ? Quels sont les instruments de mesure de la santé et de l’activité réellement comparables dans les enquêtes nationales récentes menées dans dix pays d’Europe ? Cinq instruments de mesure de la santé remplissent des critères de comparabilité satisfaisants et sont disponibles dans au moins huit des dix pays étudiés : la santé perçue, certaines maladies déclarées, les mesures anthropométriques, certaines restrictions des activités quotidiennes et la consommation quotidienne de tabac. Par ailleurs, il est possible de comparer trois outils de mesure de l’activité : le statut d’occupation dans toutes les enquêtes (actifs, inactifs et retraités), le statut de l’emploi (salariés ou indépendants) et le temps de travail hebdomadaire. L’analyse comparative de la santé perçue, de l’indice de masse corporelle et de la consommation de tabac montre que les disparités de santé entre pays dépendent fortement de l’indicateur choisi.









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La participation des infirmières aux soins primaires dans six pays européens en Ontario et au Québec.
The participation of nurses in primary care in six European countries, Ontario and Quebec.
Questions d'économie de la santé Irdes n° 95. Juin 2005
Bourgueil Y., Marek A., Mousquès J.

En France, la diminution attendue du nombre de médecins et les tensions d’ores et déjà perceptibles dans leur répartition sur le territoire ont conduit à s’interroger sur le partage des tâches entre professionnels, ce que d’autres pays, confrontés à une situation équivalente, ont déjà été amenés à mettre en œuvre. L’évolution des modes d’organisation et de répartition de l’activité des différents professionnels peut en effet apporter des éléments de réponse aux problèmes de démographie médicale : l’extension des compétences, la création de nouvelles qualifications, voire de nouveaux métiers, sont autant de pistes débattues et explorées dans le cadre d’expérimentations de coopération entre professions de santé. L’objet de cette étude est d’examiner la façon dont d’autres pays, notamment en Europe, définissent les rôles et les compétences des professionnels de santé, et notamment des infirmières. Elle concerne le secteur des soins ambulatoires, ailleurs dénommé soins primaires, concept qui renvoie à la fois aux notions d’accessibilité, de premier recours et de permanence des soins, sans que le contenu de ces derniers soit forcément précisé. Ce secteur des soins ambulatoires paraît le plus concerné à terme par des évolutions potentielles, en raison de l’exigence de proximité qu’il suppose et des marges de manœuvre qu’il recèle. C’est en effet en grande partie dans ce secteur que peuvent se développer les soins de prévention et d’éducation à la santé ou de nouvelles fonctions comme les activités de coordination des soins.







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Comportements de recours aux soins et santé bucco-dentaire. Exploitation de l'enquête "Santé et protection sociale".
Questions d'économie de la santé Irdes n° 94. Mai 2005
Azogui-Lévy S., Rochereau T.

La santé bucco-dentaire est un domaine où l’on observe de fortes inégalités sociales. Elles peuvent s’expliquer par des facteurs comportementaux (hygiène dentaire, alimentation…), mais aussi en partie par un accès aux soins plus ou moins aisé selon le niveau de revenu, l’existence d’une couverture complémentaire et le niveau de remboursement de cette dernière. Cette étude confirme ce rôle du recours aux soins, en montrant que le renoncement aux soins est un facteur de mauvais état de santé bucco-dentaire, de même que l’absence de recours préventif. Les individus qui renoncent à se soigner sont ceux pour qui l’effort financier est important, parce que leurs revenus sont modestes ou qu’ils ne possèdent pas de couverture complémentaire. Le renoncement aux soins est d’autant plus important, à capacité financière identique, que l’état de santé est dégradé (ce qui implique des soins nécessaires importants). À état de santé et revenu identiques, le renoncement aux soins augmente avec le niveau d’études, ce qui traduit sans doute une demande de soins et de réhabilitation différente. Quel que soit le niveau de revenu, les individus qui recourent aux soins déclarent plus fréquemment un renoncement. Les renoncements ont donc lieu aussi en cours de soins et ne sont pas seulement l’expression d’un non-recours.









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Politiques de réduction des inégalités de santé, quelle place pour le système de santé ? Un éclairage européen.
Deuxième partie : quelques expériences européennes.

Policies for reducing inequalities in health, what role can the health system play? A European perspective.
Part II: Experience from Europe. Issues in health economics.

Questions d'économie de la santé Irdes n° 93. Février 2005
Couffinhal A., Dourgnon P., Geoffard P.-Y., Grignon M., Jusot F., Lavis J., Naudin F., Polton D.

Plusieurs pays européens ont, dans les années récentes, élaboré des stratégies organisées pour réduire les inégalités de santé. C’est le cas notamment du Royaume-Uni, des Pays-Bas et de la Suède. Certains, comme le Royaume-Uni, se sont dotés d’emblée d’objectifs quantifiés à l’horizon 2010. D’autres ont démarré par un programme d’expérimentations locales soumis à des évaluations rigoureuses : c’est le cas des Pays-Bas. Partout des travaux sont développés pour mesurer l’efficacité des actions et ainsi éclairer les politiques. En cohérence avec les résultats de la recherche, qui suggèrent que la réduction des inégalités de santé passe sans doute par une réduction des inégalités économiques, sociales et culturelles globales, les stratégies définies dans ces trois pays comportent des volets visant à agir sur les déterminants sociaux des inégalités de santé, en amont du système sanitaire. Elles comportent cependant également des actions qui mobilisent le système de santé, notamment au travers des dispositifs de prévention et de la médecine de soins primaires.









Un conseil ?

Politiques de réduction des inégalités de santé, quelle place pour le système de santé ? Un éclairage européen.
Première partie : les déterminants des inégalités sociales de santé et le rôle du système de santé.

Policies for reducing inequalities in health, what role can the health system play? A European perspective.
Part I: Determinants of social inequalities in health and the role of the healthcare system.

Questions d'économie de la santé Irdes n° 92. Février 2005
Couffinhal A., Dourgnon P., Geoffard P.-Y., Grignon M., Jusot F., Lavis J., Naudin F., Polton D.

Dans beaucoup de pays, des inégalités sociales de santé importantes persistent ou même s’aggravent. Les recherches menées sur les facteurs explicatifs de ces inégalités ont envisagé diverses hypothèses : les conditions de vie, les comportements à risque, la causalité inverse selon laquelle les écarts d’état de santé produiraient des différences de revenu. Un courant de recherche plus récent oriente l’analyse vers le rôle de certains déterminants sociaux. Dans ces recherches sur les inégalités sociales de santé, le rôle du système de santé et des soins est aujourd’hui très peu considéré. Ceci vient d’une part d’un courant de pensées qui relativise globalement l’impact des soins sur l’état de santé et surtout du constat que les inégalités demeurent, voire s’accroissent, dans des pays qui ont instauré un accès aux soins, libre et gratuit. Pour autant, plusieurs mécanismes peuvent conduire à des différences d’accès effectif qui peuvent aussi sans doute contribuer à renforcer des inégalités existantes, comme le montrent certains travaux empiriques.


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3 février 2012