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QUESTIONS D'ÉCONOMIE DE LA SANTÉ 2007


Question d'économie de la santé est un mensuel de 8 pages maximum, d'une grande lisibilité, sur l'actualité de la recherche en économie de la santé.
NB : disponible en texte intégral et téléchargeable gratuitement















Un conseil ?

Déremboursement des mucolytiques et des expectorants : quel impact sur la prescription des généralistes ?
Questions d'économie de la santé Irdes n° 128. Décembre 2007
Devaux M., Grandfils N., Sermet C.

Suite à la vague de déremboursement du 1er mars 2006, les médecins généralistes ont baissé de moitié la prescription de mucolytiques et d’expectorants pour le traitement des infections des voies aériennes supérieures et inférieures. De ce point de vue, la mesure peut être considérée comme efficace. Il s’avère toutefois que les médecins ont reporté, selon le diagnostic, leur prescription vers d’autres classes thérapeutiques comme les antitussifs ou les bronchodilatateurs, certains anti-inflammatoires non stéroïdiens, les corticoïdes et les produits otologiques, la justification médicale de ce report n’étant pas toujours facile à établir.
En termes économiques, le prix des mucolytiques et des expectorants étant peu élevé, la mesure n’a pas de répercussions sur le coût de l’ordonnance qui reste stable malgré les reports et l’augmentation tendancielle de la prescription des autres classes de médicaments.









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Médecine de groupe en soins primaires dans six pays européens, en Ontario et au Québec : quels enseignements pour la France ?
Medical group practice in primary care in six European countries, and the Canadian provinces of Ontario and Quebec: what are the lessons for France?

Questions d'économie de la santé Irdes n° 127. Novembre 2007
Bourgueil Y., Marek A., Mousquès J.

En France, la médecine de groupe en soins ambulatoires, souvent appelés soins primaires à l’étranger, est peu développée comparativement à d’autre pays. En Finlande et en Suède, le regroupement s’opère dans des structures publiques locales avec des équipes multidisciplinaires, tandis qu’au Canada, aux Pays-Bas et au Royaume-Uni, il s’organise dans des structures privées gérées par des professionnels de santé indépendants dans un cadre contractuel.
Parmi les facteurs explicatifs forts du regroupement, on relève d’une part une réelle volonté politique de placer les soins primaires au coeur du système, et d’autre part l’évolution de la demande et de l’offre de soins : augmentation de la demande de soins dans un contexte de baisse de la densité médicale, nécessité d’une meilleure coordination des soins, recherche de conditions et de temps de travail moins contraignants… On perçoit également des règles et des pratiques nouvelles : mécanismes d’inscription volontaire des patients auprès d’un médecin en groupe, développement de la coopération entre professions de santé, modification de la rémunération des médecins et nouveaux contrats entre groupes et autorités de santé. Certains de ces signes sont tangibles en France, précurseurs certainement d’une accélération du processus de regroupement des médecins.









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Changer de couverture complémentaire santé à l’âge de la retraite. Un comportement plus fréquent chez les titulaires de contrats d’entreprise.
Complementary health cover changes at retirement time - Analysis of retirees’ switching behaviour.

Questions d'économie de la santé Irdes n° 126. Octobre 2007
Franc C., Perronnin M., Pierre A.

Lors du passage à la retraite, de nombreux assurés changent d’organisme complémentaire santé : c’est le cas de 51 % des titulaires d’un contrat d’entreprise obligatoire, 39 % des titulaires d’un contrat d’entreprise facultatif et 23 % des titulaires d’un contrat individuel.
Les changements plus fréquents parmi les personnes ayant un contrat collectif - a fortiori un contrat obligatoire - sont confirmés après avoir pris en compte d’autres caractéristiques pouvant expliquer cette mobilité, notamment l’état de santé. Ce résultat reflète l’impact, lors du passage à la retraite, de la hausse des cotisations pour les titulaires d’un contrat collectif, hausse principalement due à la perte de la tarification de groupe et de la participation de l’employeur. La plus forte mobilité des bénéficiaires d’un contrat collectif peut également signifier que les garanties conçues pour un groupe de salariés sont inadaptées aux besoins de soins des retraités.
La mobilité est aussi liée au type d’organisme gérant le contrat avant le passage à la retraite : les assurés des sociétés d’assurance changent plus fréquemment que ceux des mutuelles ou des institutions de prévoyance.











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Un mauvais état de santé accroît fortement le risque de devenir chômeur ou inactif
Bad health strongly increases the risk of becoming unemployed or inactive

Questions d'économie de la santé Irdes n° 125. Septembre 2007
Jusot F., Khlat M., Rochereau T., Sermet C.

Un actif occupant un emploi a beaucoup plus de risques de devenir chômeur ou inactif s’il souffre de problèmes de santé. Le risque d’être inactif à court terme, dans les quatre ans, est d’après cette étude multiplié par 4 pour les personnes souffrant d’une affection de longue durée et par 1,5 pour les personnes atteintes d’une maladie incapacitante. Le risque de chômage est quant à lui deux fois plus élevé pour les personnes qui se considèrent en mauvaise santé par rapport à celles qui se déclarent en bonne santé.
Si l’état de santé n’est qu’un des facteurs en jeu dans le choix des individus d’arrêter de travailler ou dans la décision de licenciement des employeurs, il doit être pris en compte, indépendamment des critères strictement professionnels tels que le diplôme ou l’expérience, pour une meilleure compréhension des trajectoires professionnelles.









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Les assurés et le médecin traitant : premier bilan après la réforme
Introducing Gate Keeping in France: first assessment of the preferred doctor scheme reform

Questions d'économie de la santé Irdes n° 124. Juillet 2007
Dourgnon P., Guillaume S., Naïditch M., Ordonneau C.

La réforme de l’Assurance maladie entrée en vigueur en 2006 encourage le « parcours de soins coordonnés » au sein duquel le « médecin traitant » occupe un rôle pivot. Choisi par le patient, le médecin traitant réalise les soins primaires et oriente si besoin le patient vers les soins de spécialité.
Selon les chiffres de l’Assurance maladie, à la mi-2006, huit Français sur dix ont déclaré un médecin traitant à la Sécurité sociale1. L’enquête Santé et Protection Sociale 2006 montre que les personnes réfractaires au dispositif ne représentent qu’environ 5 % des assurés, le reste n’ayant pas encore eu, au moment de l’enquête, l’occasion de consulter. Le nouveau dispositif est considéré comme obligatoire par beaucoup et le médecin traitant se substitue très souvent au schéma informel du médecin de famille. Le nouveau système apparaît neutre en termes de satisfaction des patients sur leur prise en charge médicale. En ce qui concerne l’accès aux spécialistes, moins de 4 % déclarent avoir renoncé à des soins de spécialistes pour des motifs directement liés à la réforme : soins devenus trop chers ou démarche perçue trop compliquée. L’enquête ne permet toutefois pas de juger si ce renoncement touche les soins non justifiés qui étaient visés par la réforme.











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De quoi souffre-t-on ? État des lieux des maladies déclarées en France
What do we suffer from? Evaluation of declared diseases in France - Decennial Health Survey, Insee 2002-2003

Questions d'économie de la santé Irdes n° 123. Juin 2007
Allonier C., Guillaume S., Sermet C.

En 2002-2003, d’après l’enquête décennale santé, huit personnes sur dix déclarent souffrir d’au moins un trouble de santé un jour donné. Plus d’une personne sur deux déclare des problèmes de vue (myopie, presbytie, hypermétropie) ou des affections de la bouche et des dents (caries, prothèses dentaires). Les maladies les plus fréquentes sont ensuite les maladies ostéo-articulaires, les maladies endocriniennes, nutritionnelles et métaboliques et les maladies cardio- vasculaires qui touchent chacune environ une personne sur cinq. Avec l’âge, la nature des maladies évolue avec notamment, à partir de 40 ans, l’apparition puis la prédominance des facteurs de risque et maladies cardio-vasculaires. Les femmes déclarent plus de problèmes de santé que les hommes et souffrent davantage d’états dépressifs, de problèmes de thyroïde et d’insuffisance veineuse alors que les hommes déclarent plus de cardiopathies. Enfin, des variations sont observées selon la situation sociale : l’hypertension artérielle, le diabète et l’obésité sont ainsi des pathologies plus souvent présentes chez les personnes en situation sociale défavorisée.









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Améliorer la répartition géographique des médecins : les mesures adoptées en France.
Improving the geographical distribution of practitioners: the measures adopted in France

Questions d'économie de la santé Irdes n° 122. Mai 2007
Bourgueil Y., Mousquès J., Marek A., Tajahmadi A.

Malgré une densité médicale aujourd’hui à son plus haut niveau historique, la répartition géographique et disciplinaire reste inégale sur l’ensemble du territoire français. Cette situation risque de s’accentuer avec la baisse du nombre de médecins annoncée dans les dix années à venir. Pendant longtemps, l’augmentation du nombre de médecins formés et la modulation régionale du numerus clausus et des postes d’internes ont été les seules mesures prises pour tenter d’atténuer les déséquilibres. Récemment, de nouvelles mesures pour inciter à l’exercice dans les zones en difficulté, rurales ou urbaines, ont été mises en place. Au niveau national, l’État et l’Assurance maladie privilégient les aides financières à l’installation ou au maintien en exercice et les outils d’information. À l’échelle régionale, les mesures portent principalement sur la formation et soutiennent les initiatives des professionnels de santé visant à s’organiser autrement (médecine de groupe, délégation des tâches, télémédecine). Si peu de mesures ont été évaluées à ce jour, certains résultats peuvent toutefois être soulignés. Ils sont complétés par des enseignements issus de la littérature internationale.

Voir l'étude complète dans le rapport Irdes n° 1635.









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Aide à l’acquisition d’une assurance maladie complémentaire : une première évaluation du dispositif ACS.
Helping the poor to acquire a complementary health insurance: an initial appraisal of the ACS system.

Questions d'économie de la santé Irdes n° 121. Avril 2007
Franc C., Perronnin M.

Cette étude propose une évaluation du dispositif d’aide à l’acquisition d’une assurance maladie complémentaire en santé appelé Aide complémentaire santé (ACS), depuis sa mise en place en janvier 2005. L’objectif de cette aide financière est de faciliter l’accès à une couverture complémentaire pour les personnes ayant un revenu juste au-dessus du plafond permettant de bénéficier de la Couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C). Malgré une montée en charge régulière, le dispositif ne concernait un an après qu’un peu plus de 200 000 personnes. Résultat bien en deçà des 2 millions de personnes visées par la mesure et annoncé par le gouvernement lors de sa mise en œuvre. L’analyse du contenu et du prix des contrats d’assurance maladie complémentaire montre que la participation financière des ménages souscripteurs reste après bénéfice de l’ACS rela-tivement importante au regard de leurs revenus. En effet, le dispositif laisse à la charge des bénéficiaires près de 60 % du prix du contrat, c’est-à-dire 389 € en moyenne par an, représentant environ 4,5 % de leur revenu annuel. Ce reste à charge demeure plus élevé que celui supporté en moyenne par les autres assurés et ce, malgré un choix de contrats moins chers et proposant en conséquence des niveaux de remboursement moyens, voire faibles pour les soins mal remboursés comme l’optique et le dentaire.







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Pénibilité au travail et santé des seniors en Europe.
Questions d'économie de la santé Irdes n° 120. Mars 2007
Debrand T., Lengagne P.

L'évolution rapide des conditions de travail au cours des dernières décennies est marquée par l'apparition de nouvelles formes d'organisation du travail et de nouvelles pénibilités. Dans un contexte de vieillissement des populations actives, ces problèmes sont particulièrement préoccupants en matière de santé, d'emploi et de financement des systèmes de retraite. Cette étude propose une analyse des corrélations entre pénibilité au travail et état de santé des 50 ans et plus ayant un emploi, à partir des données de l'enquête européenne SHARE 2004. La pénibilité est approchée par trois dimensions : la demande psychologique, qui intègre pénibilité physique perçue et pression psychologique, la latitude décisionnelle, renvoyant aux possibilités d'action et d'évolution professionnelle et enfin la récompense reçue, monétaire ou non. Prises une à une ou combinées, elles sont liées à une modification de l'état de santé des seniors. Le lien le plus fort est observé pour la récompense reçue : ainsi, recevoir une récompense élevée est corrélé à une probabilité plus forte de se juger en bonne santé. Les résultats montrent aussi l'existence de relations entre un mauvais état de santé et une forte demande psychologique associée à une faible latitude décisionnelle ou à une récompense reçue insuffisante. Enfin, ils mettent en évidence l'importance du soutien au travail et de la sécurité de l'emploi. Dans l'ensemble, ces liens sont plus forts pour les femmes que pour les hommes.









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L'hospitalisation à domicile, une alternative économique pour les soins de suite et de réadaptation.
Hospital at home, an economical alternative for rehabilitative care.

Questions d'économie de la santé Irdes n° 119. Février 2007
Afrite A., Com-Ruelle L., Or Z., Renaud T.

Le besoin en lits dédiés aux soins de réhabilitation et d’accompagnement sera croissant dans les années à venir, notamment pour les personnes âgées. Ce type de soins, dispensé principalement dans des structures hospitalières spécialisées en soins de suite et de réadaptation (SSR), se développe en hospitalisation à domicile (HAD). Dans le contexte politique actuel, favorable à la création de nouvelles places en HAD, notre étude compare les coûts de ces deux modes de prise en charge pour des soins superposables. Ces soins que nous considérons comme réalisables dans l’une ou l’autre des structures représentent plus de la moitié de l’activité de SSR et d’HAD. Pour ces soins, le coût d’une journée pour les financeurs publics est, en moyenne, de 263 € en SSR contre 169 € en HAD. Cette différence s’atténue pour les patients âgés et/ou fortement dépendants mais le coût moyen journalier en SSR demeure supérieur quels que soient l’âge, le niveau de dépendance et le profil médical du patient. Pour faire face aux besoins de la population vieillissante, créer par exemple 10 000 places d’HAD représenterait à terme une économie de près de 350 millions d’€ par an pour les financeurs publics. L’HAD représente donc une alternative économique intéressante. Elle ne peut toutefois être envisagée pour tous les patients car elle nécessite presque toujours la présence d’un entourage aidant.

Erratum : Une correction a été apportée aux coûts annuels moyens des lits et places en SSR durant la première année de fonctionnement (tableau page 5). Ces coûts sont différents de ceux qui figuraient sur la publication téléchargeable durant la période de février à juillet 2007









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Inégalités des chances en santé : influence de la profession et de l'état de santé des parents.
Inequality of opportunities in health: the influence of parents’ social status and health status.

Questions d'économie de la santé Irdes n° 118. Février 2007
Devaux M., Jusot F., Trannoy A. (EHESS, Idep), Tubeuf S. (Idep)

Parmi les causes des inégalités des chances en santé, on peut s’interroger sur la place du déterminisme social et familial. La santé à l’âge adulte serait en effet marquée par le milieu social d’origine. La littérature scientifique internationale avance deux hypothèses : l’effet direct des conditions de vie dans l’enfance sur la santé à l’âge adulte ; leur effet indirect passant par l’influence de l’environnement familial sur le futur statut socio-éco-nomique. Une troisième hypothèse est proposée dans notre étude : la transmission de l’état de santé entre les générations, fondée sur un patrimoine génétique commun, une reproduction des comportements à risque, de recours aux soins et de prévention.Ces trois hypothèses sont testées pour la première fois sur des données françaises issues de l’enquête européenne SHARE menée en 2004-05. Les résultats suggèrent que si l’état de santé à l’âge adulte est directement influencé par la profession de la mère, la profession du père a une influence indirecte passant par la détermination du statut socio-économi-que de l’enfant. Sans annuler l’influence du milieu social, l’état de santé des deux parents a, quant à lui, un effet direct sur la santé de l’enfant à l’âge adulte. Enfin, le rôle de l’édu-cation n’est pas à négliger puisque le niveau d’études permet d’atténuer nettement les inégalités sociales de santé à l’âge adulte.







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Des indicateurs de santé moins favorables pour les habitants des Zones urbaines sensibles.
Questions d'économie de la santé Irdes n° 117. Janvier 2007
Allonier C., Debrand T., Lucas-Gabrielli V., Pierre A.

La création des Zones urbaines sensibles (ZUS) répond à un phénomène de ségrégation spatiale, correspondant au regroupement, dans une zone déterminée, de personnes défavorisées. Cette ségrégation peut affecter l'état de santé du fait de la concentration de la pauvreté et d'une moindre qualité de l'habitat et de l'environnement. L'objectif de cette étude est de décrire l'état de santé des habitants des ZUS, à partir des données de l'enquête décennale Santé 2002-2003. D'après cette enquête, près du tiers des résidants en ZUS (32 %) se jugent en mauvaise santé contre un quart des personnes qui ne vivent pas en ZUS (26 %). Ils sont respectivement près de 23 % et de 20 % à déclarer au moins une incapacité. Les analyses, toutes choses égales par ailleurs, confirment que le fait de vivre en ZUS augmente la probabilité de se déclarer en mauvaise santé. En croisant le fait de vivre en ZUS avec le statut d'occupation des logements, la situation apparaît plus défavorable pour les locataires et plus particulièrement pour ceux qui résident dans un logement social. Les déterminants de l'état de santé (l'âge, le sexe, la catégorie socioprofessionnelle, le niveau d'études.) sont globalement identiques pour les habitants des ZUS et ceux vivant hors ZUS mais leur impact semble renforcé en ZUS.


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10 juillet 2009