DOCUMENTS DE TRAVAIL 2009

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What are the Motivations of Pathways to Retirement in Europe: Individual, Familial, Professional Situation or Social Protection Systems?
Debrand T. (Irdes), Sirven N. (Irdes) Document de travail Irdes n° 28. 2009/10.

The aim of this research is to identify the determinants of pathways to retirement in Europe and, by measuring the influence or combined influence of individual, contextual and institutional domains on labor force participation, to better understand inter-country variations in the employment rates of older citizens. The dataset consists of both the first two longitudinal waves of SHARE (2004-2006) and some macroeconomic series from the OECD describing three complementary social protection systems (pensions, disability, employment). The analysis is simultaneously carried out in terms of “stocks” (labor force participation in 2004) and “flows” (pathways from employment in 2004 to retirement in 2006). Indicators are developed to measure the contribution of each domain (individual, contextual, institutional), and their various combinations to the employment rate of older citizens, and their role in explaining inter-country differences. As expected, results demonstrate that labor force participation and the decision to retire are determined by the various individual and contextual domains with social protection systems, each playing a significant role. Institutional determinants explain most of the inter-country differences. There appears to be a complementary effect between the different categories of social protection, and the global effect of the three systems combined is greater than the sum of the idiosyncratic effect of each system. Future public policies aiming at increasing the workforce participation of older citizens should therefore take into account that retirement decisions are determined by complex, interactive and individual determinants, and that within the European Union, the main convergence factors are to be found in the differences in social protection systems.

Quelles sont les motivations de départ à la retraite en Europe : situations individuelle, familiale, professionnelle, ou rôle des systèmes de protection sociale ?
L’objectif de cette recherche consiste à appréhender le processus de départ à la retraite des seniors et de mieux comprendre les différences entre les pays européens, au regard des différentes dimensions – individuelle, familiale, professionnelle, et institutionnelle – qui sont susceptibles d’influencer l’offre de travail. Pour cela, nous utilisons les données longitudinales de l’enquête SHARE (2004-2006) complétées par des séries macroéconomiques provenant de l’OCDE et décrivant trois systèmes de protection sociale (emploi, retraite et santé). L’identification des déterminants de l’emploi a été menée simultanément en termes de « stock » (la participation à l’emploi des seniors en 2004) et de « flux » (transition emploi-retraite entre 2004-2006). Des indices permettant de mesurer le rôle des différentes dimensions dans l’explication des différences entre les pays ont ensuite été développés. Les résultats sont de trois ordres : (1) les déterminants de la participation à l’emploi et du passage à la retraite sont nombreux et multi-dimensionnels. (2) Chaque élément de la protection sociale (emploi, retraite et santé) influe sur l’emploi des seniors. Il semble exister une complémentarité entre ces différents systèmes. (3) L’explication des différences entre les pays en ce qui concerne la participation à l’emploi et le passage à la retraite trouve son origine principalement dans les déterminants institutionnels. Dès lors, toute politique publique qui aurait pour but une augmentation du taux d’emploi des seniors devrait reposer sur ces deux postulats : premièrement, elles doivent tenir compte de la complexité des déterminants de la décision des individus et de leurs interactions ; deuxièmement, les principaux facteurs de convergence au sein de l’Europe sont à rechercher dans les différences systémiques.

Paru dans : Retraite et Société (Cnav), n° 57, 2009/06, 35-53.
Les facteurs explicatifs du départ à la retraite en Europe.
Debrand T., Sirven N. In Emploi et retraite en Europe - Enquête SHARE. Coordonné par Attias-Donfut C. (Cnav), Sirven N. (Irdes)

A donné lieu à : Questions d'économie de la santé Irdes n° 148. 2009/11.
Partir à la retraite en Europe : déterminants individuels et rôle de la protection sociale.
Debrand T., Sirven N.

A donné lieu à : Are Health Problems Systemic? Politics of Access and Choice under Beveridge and Bismarck Systems.
Or Z., Cases C., Lisac M., Vrangbaek K., Winblad U., Bevan G. Document de travail Irdes n° 27. 2009/09

Paru dans : Health Economics Policy and Law, vol 5, n° 3, 2010/07, 269-293 Are Health Problems Systemic? Politics of Access and Choice under Beveridge and Bismarck Systems.
Or Z., Cases C., Lisac M., Vrangbaek K., Winblad U., Bevan G.

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Are Health Problems Systemic? Politics of Access and Choice under Beveridge and Bismarck Systems
Or Z. (Irdes), Cases C. (Irdes), Lisac M. (Bertelsmann Stiftung), Vrangbaek K. (University of Copenhagen), Winblad U. (Uppsala University), Bevan G. (London School of Economics) Document de travail Irdes n° 27. 2009/09.

Industrialised countries face similar challenges for improving the performance of their health system. Nevertheless the nature and intensity of the reforms required are largely determined by each country’s basic social security model. This paper looks at the main differences in performance of five countries and reviews their recent reform experience, focusing on three questions: Are there systematic differences in performance of Beveridge and Bismarck-type systems? What are the key parameters of health care system which underlie these differences? Have recent reforms been effective? Our results do not suggest that one system-type performs consistently better than the other. In part, this may be explained by the heterogeneity in organisational design and governance both within and across these systems. Insufficient attention to those structural differences may explain the limited success of a number of recent reforms.

Les problèmes de performance sont-ils systémiques ? La politique de l'accès et du choix dans les systèmes de santé beveridgiens et bismarckiens
Pour améliorer la performance de leur système de santé, les pays industrialisés relèvent des défis assez semblables. Néanmoins, la nature et l'intensité des réformes exigées sont en grande partie déterminées par le modèle de protection sociale mis en oeuvre dans chaque pays. Examinant les principales différences de cette performance dans cinq pays, cet article compare leur expérience récente de réforme à partir de trois questions majeures : Y a-t-il des différences systématiques de performance entre les systèmes de type beveridgien et bismarckien ? Quels sont les principaux paramètres du système de soins à l’origine de ces différences ? Les réformes récentes ont-elles été efficaces ? Nos résultats ne suggèrent pas qu'un système-type est invariablement meilleur qu’un autre. L'hétérogénéité de la conception organisationnelle et de la gouvernance tant à l’intérieur qu’à travers ces systèmes explique en partie leurs écarts. Une attention insuffisante à ces différences structurelles peut expliciter le succès limité d'un certain nombre de réformes récentes.

Paru dans : Health Economics Policy and Law, vol 5, n° 3, 2010/07, 269-293.
Are Health Problems Systemic? Politics of Access and Choice under Beveridge and Bismarck Systems.
Or Z., Cases C., Lisac M., Vrangbaek K., Winblad U., Bevan G.

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Quelles sont les motivations des départs à la retraite en Europe : situation personnelle, familiale, professionnelle, ou rôle de la protection sociale ?
Debrand T. (Irdes), Sirven N. (Irdes) Document de travail Irdes n° 26. 2009/06.

L’objectif de cette recherche consiste à appréhender le processus de départ à la retraite des seniors et de mieux comprendre les différences entre les pays européens, au regard des différentes dimensions – individuelle, familiale, professionnelle, et institutionnelle – qui sont susceptibles d’influencer l’offre de travail. Pour cela, nous utilisons les données longitudinales de l’enquête SHARE (2004-2006) complétées par des séries macroéconomiques provenant de l’OCDE et décrivant trois systèmes de protection sociale (emploi, retraite et santé). L’identification des déterminants de l’emploi a été menée simultanément en termes de « stock » (la participation à l’emploi des seniors en 2004) et de « flux » (transition emploi-retraite entre 2004-2006). Des indices permettant de mesurer le rôle des différentes dimensions dans l’explication des différences entre les pays ont ensuite été développés. Les résultats sont de trois ordres : (1) les déterminants de la participation à l’emploi et du passage à la retraite sont nombreux et multi-dimensionnels. (2) Chaque élément de la protection sociale (Emploi Retraite et Santé) influe sur l’emploi des seniors. Il semble exister une complémentarité entre ces différents systèmes. (3) L’explication des différences entre les pays en ce qui concerne la participation à l’emploi et au passage à la retraite trouve son origine principalement dans les déterminants institutionnels. Dès lors, toute politique publique qui aurait pour but une augmentation de taux d’emploi des seniors devrait reposer ces deux postulats : premièrement, elles doivent tenir compte de la complexité des déterminants de la décision des individus et de leurs interactions ; deuxièmement, les principaux facteurs de convergence au sein de l’Europe sont à rechercher dans les différences systémiques.

What are the Motivations of Pathways to Retirement in Europe: Individual, Familial, Professional Situation or Social Protection Systems?
The aim of this research is to identify the determinants of pathways to retirement in Europe and, by measuring the influence or combined influence of individual, contextual and institutional domains on labor force participation, to better understand inter-country variations in the employment rates of older citizens. The dataset consists of both the first two longitudinal waves of SHARE (2004-2006) and some macroeconomic series from the OECD describing three complementary social protection systems (pensions, disability, employment). The analysis is simultaneously carried out in terms of “stocks” (labor force participation in 2004) and “flows” (pathways from employment in 2004 to retirement in 2006). Indicators are developed to measure the contribution of each domain (individual, contextual, institutional), and their various combinations to the employment rate of older citizens, and their role in explaining inter-country differences. As expected, results demonstrate that labor force participation and the decision to retire are determined by the various individual and contextual domains with social protection systems, each playing a significant role. Institutional determinants explain most of the inter-country differences. There appears to be a complementary effect between the different categories of social protection, and the global effect of the three systems combined is greater than the sum of the idiosyncratic effect of each system. Future public policies aiming at increasing the workforce participation of older citizens should therefore take into account that retirement decisions are determined by complex, interactive and individual determinants, and that within the European Union, the main convergence factors are to be found in the differences in social protection systems.

Paru dans : Retraite et Société (Cnav), n° 57, 2009/06, 35-53.
Les facteurs explicatifs du départ à la retraite en Europe.
Debrand T., Sirven N. In Emploi et retraite en Europe - Enquête SHARE. Coordonné par Attias-Donfut C. (Cnav), Sirven N. (Irdes)

A donné lieu à : Questions d'économie de la santé Irdes n° 148. 2009/11.
Partir à la retraite en Europe : déterminants individuels et rôle de la protection sociale.
Debrand T., Sirven N. (Irdes)

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Les écarts des coûts hospitaliers sont-ils justifiables ? Réflexions sur une convergence tarifaire entre les secteurs public et privé en France
Or Z., Renaud T., Com-Ruelle L. Document de travail Irdes n° 25. 2009/05.

Dans le cadre de la tarification à l’activité, introduite en 2005 en France, un objectif de convergence tarifaire pour les établissements publics et privés est affiché. Ce travail questionne les justifications économiques de cette convergence, d'une part, en examinant la littérature sur les variations de coûts hospitaliers et, d'autre part, à partir d'une analyse empirique des données d'activité hospitalière françaises.
La littérature sur l’économie de l’hôpital identifie de nombreux facteurs qui peuvent générer des différences de coûts entre établissements à niveau d'efficience égal. La taille de l’établissement et sa gamme d’activité, la qualité des soins, la différence dans les caractéristiques des patients pris en charge et dans les facteurs de production sont reconnus comme des facteurs contribuant à expliquer les variations de coûts entre établissements. Notre analyse de la littérature montre que les tarifs doivent être ajustés au mieux pour prendre en compte ces facteurs, qui ne sont pas toujours contrôlables par les établissements publics mais qui impactent tout de même directement les coûts.
Par ailleurs, l’examen de l’activité hospitalière française indique une forte partition des soins entre les secteurs public et privé, correspondant à des établissements de profils différents. Ignorer ces différences de profils dans une politique de tarification peut mettre en danger la capacité du système hospitalier à fournir les soins nécessaires ainsi qu’à en assurer l'équité d'accès.

One price for all? Sources of cost variations between public and private hospitals
Within the framework of its activity-based payment system, introduced in 2005, the French government is now seeking to achieve price convergence between public and private hospitals. This paper questions the economic justification of this convergence by examining the literature on hospital costs variation and analyzing French hospital activity data.
The literature on hospital economics identifies many factors which can generate cost differences between hospitals a part from efficiency. These include hospital size and its range of activity, differences in patient characteristics and quality of the care. The results from the literature suggest that DRG prices should be adjusted to take into account these factors, which are not always under the control of public hospitals but which have a direct impact on their costs.
In addition, the analysis of French hospital activity indicates a strong partitioning of the type of care provided between the public and private sectors, corresponding to different hospital profiles. Not taking these different profiles into account when setting DRG prices could endanger the capacity of the hospital system to provide necessary care as well as equity of access.

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Income and the Demand for Complementary Health Insurance in France
Grignon M. (McMaster University; Associate researcher, RDES), Kambia-Chopin B. (Irdes). Document de travail Irdes n° 24. 2009/04.

This paper examines the demand for complementary health insurance (CHI) in the non-group market in France and the reasons why the near poor seem price insensitive. First we develop a theoretical model based on a simple tradeoff between two goods: CHI and a composite good reflecting all other consumptions. Then we estimate a model of CHI consumption and empirically test the impact of potential determinants of demand for coverage: risk aversion, asymmetrical information, non-expected utility, the demand for quality and health, and supply-side factors such as price discrimination. We interpret our empirical findings in terms of crossed price and income elasticity of the demand for CHI. Last, we use these estimates of elasticity to simulate the effect of various levels of price subsidies on the demand for CHI among those with incomes around the poverty level in France. We find that the main motivation for purchasing CHI in France is protection against the financial risk associated with copayments in the public health insurance scheme. We also observe a strong income effect suggesting that affordability might be an important determinant. Our simulations indicate that no policy of price subsidy can significantly increase the take-up of CHI among the near poor; any increase in the level of subsidy generates a windfall benefit for richer households.

L'impact du revenu sur la demande d'assurance complémentaire santé
Nous étudions la demande de couverture complémentaire santé individuelle en France ainsi que les motifs qui expliquent pourquoi la demande d’assurance des individus aux revenus modestes n’est pas sensible au montant de la prime d’assurance. Dans un premier temps, nous développons un modèle théorique d’arbitrage entre deux biens : la complémentaire santé et un bien composite reflétant toutes les autres consommations. Dans un second temps, nous estimons un modèle de consommation d’assurance et testons l’effet des déterminants de la demande d’assurance à savoir l’aversion au risque, les asymétries d’information, la théorie de la non-espérance d’utilité et des facteurs liés à l’offre d’assurance tels que la discrimination par les prix. Nous trouvons que la consommation d’assurance complémentaire s’explique par un comportement de réduction du risque financier associé aux débours pour les soins de santé dans le cadre du modèle standard de l’utilité espérée. Ces résultats sont ensuite utilisés pour simuler l’impact des variantes de l’ACS sur l’achat d’une assurance santé complémentaire. Les résultats des simulations indiquent que l’incitation financière ne fonctionne pas dans le sens voulu : ceux qui sont sensibles à la subvention de l’achat de leur assurance achètent déjà le produit et ceux qui ne l’achètent pas ne changent pas leur comportement même avec une forte subvention. En conclusion, il vaudrait mieux augmenter le plafond de ressources de la CMU-C si on veut modifier sensiblement les comportements de couverture.

A donné lieu à : Questions d'économie de la santé Irdes n° 153. 2010/04.
Quelle subvention optimale pour l’achat d’une complémentaire santé ?
Grignon M., Kambia-Chopin B.

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Principes et enjeux de la tarification à l'activité à l'hôpital (T2A). Enseignements de la théorie économique et des expériences étrangères
Or Z., Renaud T. Document de travail Irdes n° 23. 2009/03.

La France a introduit en 2005 un système de tarification à l'activité (T2A) pour financer les établissements de santé, comme une vingtaine de pays avant elle. Malgré des principes de bases communs, les systèmes de T2A varient néanmoins dans leur architecture. Afin de mieux comprendre la problématique française de la T2A, ce document de travail examine les justifications économiques d’un tel système, les dispositifs-clés dans sa mise en oeuvre et les enjeux qui en découlent.
Le principe de base de la T2A, qui consiste à payer les établissements en fonction de leur activité mesurée par groupe homogène de malades, a des avantages pour améliorer l’efficience et la transparence dans le financement des soins. Toutefois, la littérature et les expériences des autres pays présentés dans ce document de travail montrent que ce mécanisme de paiement présente un certain nombre de risques et nécessite des ajustements réguliers et soigneux pour obtenir les bénéfices attendus d’un tel système. Assurer la cohérence à la fois clinique et économique du classement de l'activité hospitalière, et établir le niveau des tarifs correspondant constituent deux véritables défis. Le principe de payer un prix fixe qui soit directement indexé sur les coûts moyens observés et qui reste commun à tous les types d’établissements est de plus en plus contesté.
Par ailleurs, la T2A, par sa nature, peut induire des effets pervers : il est donc nécessaire de prévoir des mécanismes régulateurs complémentaires pour garantir la qualité des soins et un accès équitable. Dans une perspective de maîtrise des dépenses de santé, il est également important de suivre de près l’évolution de l’activité dans les différents modes de prise en charge hospitalière, ainsi qu’en médecine de ville, puisque la T2A incite les établissements à augmenter leur activité en induisant la demande de soins et à transférer une partie de leurs coûts vers les soins de suite ou à domicile.

Activity based payment in hospitals: Principles and issues drawn from the economic literature and country experiences
In 2005, France joined the ranks of most other developed countries when it introduced an activity based payment system to finance all acute care hospitals. Despite some basic principles in common, the design of these systems can vary significantly across countries. In order to understand better the issues raised by the new system in France, this paper examines the economic rationale for such a system, the key implementation decisions to be made and the challenges involved.
The principle of paying hospitals according to their activity in relation to homogeneous groups of patients has some obvious advantages to improve efficiency and the transparency in health care financing. However, the literature and the experience of the other countries presented in this paper show that this mechanism of payment presents a certain number of risks and requires regular and careful adjustments to obtain the benefits expected of such a system. To ensure both the clinical and economic coherence of the classification used to define hospital activity, and to establish the corresponding level of tariffs, constitute two major challenges. The principle of paying a fixed price which is directly indexed on the average costs observed and which remains common to all types of hospitals has been increasingly subject to criticism.
Furthermore, activity based payment, by its nature, can induce some perverse effects which requires complementary regulatory mechanisms to guarantee the quality of the care and equitable access. From the point of view of controlling health expenditure, it is equally important to follow closely the evolution of health care activity in different hospital settings, as well as in ambulatory care, since activity based payment may encourage hospitals to increase their activity by inducing greater demand for profitable services while shifting part of their costs towards medium/long-term care settings or to home-based or informal care.

A donné lieu à : Questions d'économie de la santé Irdes n° 149, 2009/12.
Quel lien entre volume d'activité des hôpitaux et qualité des soins en France ?
Or Z., Renaud T.

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The preferred doctor scheme: A political reading of a French experiment of Gate-keeping
Naiditch M. (Université Denis Diderot, Irdes), Dourgnon P. (Irdes). Document de travail Irdes n° 22. 2009/03.

Study objective: Since January 2005 France is exploring a new scheme termed “preferred doctor” (médecin traitant) which can be considered as an innovative version of Gate Keeping in order to reduce the excess of postulated excess in health consumption, more especially access to specialist care. This paper describes the political process which lead to it’s implementation, tries to relate some of the scheme specific features with it’s results after one year implementation and tries to catch a glimpse for the next steps of the reform.
Material and methods: In order to measure the scheme impact on the “patient treatment pathway” and on physician income, we used a sample of 7198 individual from the 2006 “French health, Health Care and Insurance Survey “(ESPS),”including health, socioeconomic and insurance status and through a set of questions relating to patient’s understanding of the scheme and different data bases of the national sickness fund as well as different studies done by regulatory agencies.
Results and discussion: First results after one year implementation show that most patients chose a preferred doctor, who in a vast majority happened to be their family doctor. A vast majority of patients also considered the scheme as mandatory. Impact on access to specialist care, as measured through self assessed unmet need for specialist care, appears not negligible, especially for the less well off and those not covered by a complementary insurance. In term of financial impact, the new constraints on access to ambulatory care seem to have been offset by rises in the fee schedules for the specialities which lost direct access.
We discuss why these short term weak outcomes are linked with a wicked system of the health system governance and to the political and professional context in which the scheme unfolded strongly and determined its structure and implementation pathway. On a more long range perspective, we analyse how the new scheme may nevertheless lead up to reinforced managed care reforms.

Paru dans : Health Policy, vol 94, n° 2, 2010/02, 129-134.
The Preferred Doctor Scheme : A Political Reading of a French Experiment of Gate-keeping.
Dourgnon P., Naiditch M.

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Evolution 1998-2002 of the antidepressant consumption in France, Germany and the United Kingdom
Grandfils N., Sermet C. Document de travail Irdes n° 21. 2009/02.

The aim of this paper is to compare the evolution of antidepressant consumption in France, Germany and the United Kingdom between 1998 and 2002. Commercial databases (IMS Health) have been used in conjunction with administrative data (PACT for the UK, GKV for Germany and Afssaps for France) to estimate antidepressant consumption in Daily Defined Doses. The main results are: (1) Antidepressant consumption has increased significantly over the last decade in France (x2), Germany (x2.4) and the UK (x3.8); (2) SSRIs are the most heavily consumed drugs in France (67%) and the UK (60%); (3) Germany is distinguished by an overall level of antidepressant consumption twice as low as the other two countries and a relatively low use of SSRI antidepressants (31%), in favour of TCAs. In conclusion, the combined use of administrative and commercial data is possible for an evaluation of the volume of consumption. This study sheds both medical and economic light on the differences in both the level and structure of consumption in these three countries.

Evolution 1998-2002 de la consommation d’antidépresseurs en France, Allemagne et Royaume-Uni
Cet article compare l’évolution de la consommation d’antidépresseurs en France, Allemagne et Royaume-Uni entre 1998 et 2002. Nous avons utilisé conjointement des sources de données administratives (données de PACT pour le RU, de la GKV pour l’Allemagne et de l’Afssaps pour la France) et des bases de données commerciales (IMS Health) pour estimer la consommation d’antidépresseurs en dose quotidienne définie (daily defined dose ou DDD). Les principaux résultats sont : (1) une augmentation notable de la consommation au cours de la dernière décennie en France (x2), en Allemagne (x2.4) et au Royaume-Uni (x3.8) ; (2) les molécules les plus consommées en France (67 %) et au Royaume Uni (60 %) sont les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) ; (3) l’Allemagne se distingue par un niveau de consommation global d’antidépresseurs deux fois plus bas et par une utilisation relativement faible des ISRS au profit des tricycliques. En conclusion, sur ces trois pays, l’utilisation conjointe de données administratives et de données commerciales est possible pour une évaluation de la consommation en volume. Ce travail apporte un éclairage à la fois médical et économique sur les différences de consommation constatées entre ces trois pays, en niveau comme en structure.

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Dynamic Estimation of Health Expenditure: A new approach for simulating individual expenditure
Albouy V. (Insee), Davezies L. (Insee), Debrand T. (Irdes) Document de travail Irdes n° 20. 2009/01.

This study compares estimates of outpatient expenditure computed with dierent models. Our aim is to predict annual health expenditures. We use a French panel dataset over a six year period (2000-2006) for 7 112 individuals. Our article is based on the estimations of five different models. The first model is a simple two part model estimated in cross section. The other models (models 2 to 5) are estimated with selection models (or generalized tobit models). Model 2 is a basic sample selection model in cross section. Model 3 is similar to model 2, but takes into account the panel dimension. It includes constant unobserved heterogeneity to deal with state dependency. Model 4 is a dynamic sample selection model (with lagged adjustement), while in model 5, we take into account the possible heteroskedasticity of residuals in the dynamic model.
We find that all the models have the same properties in the cross section dimension (distribution, probability of health care use by gender and age, health expenditure by gender and age) but model 5 gives better results reflecting the temporal correlation with health expenditure. Indeed, the retransformation of predicted log transformed expenditures in homoscedastic models (models 1 to 4) generates very poor temporal correlation for "heavy consumers", although the data show the contrary. Incorporation of heteroskedasticity gives better results in terms of temporal correlation.

Paru dans : Economic Modelling, vol 27, n° 4, 2010/07, 791-803.
Health Expenditure Models : A Comparison Using Panel Data.
Albouy V., Davezies L., Debrand T.

A donné lieu à : Document de travail Insee, n° G2010 / 02, 2010/02, 31 p.
Health Expenditure Models: a Comparison of Five Specifications Using Panel Data.
Albouy V., Davezies L., Debrand T.