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Toutes les éditions de l'Irdes suivent un processus de validation qui passe tant par des relectures de chercheurs (en interne et à l'extérieur), d'institutionnels et d'acteurs – spécialistes des sujets traités – que par des présentations-discussions lors de séminaires et colloques de recherche français et internationaux (internes et extérieurs), ainsi que – systématiquement pour les Questions d'économie de la santé – lors du séminaire interne pouvant réunir tous ces acteurs : « Les mardis de l'Irdes ».







DT n° 57

Maisons et pôles de santé : places et impacts dans les dynamiques territoriales d'offre de soins en France
Chevillard G., Mousquès J., Lucas-Gabrielli V., Bourgueil Y., Rican S., Salem G.
Document de travail n° 57. 2013/11. 2013/04

Depuis une dizaine d’années, les pouvoirs publics encouragent le regroupement pluriprofessionnel en soins de premiers recours, notamment en direction des maisons et pôles de santé. Ces structures ont pour vocation première de maintenir ou renforcer l’offre de soins dans les espaces fragiles. Cette étude décrit les espaces dans lesquels sont implantés les maisons et pôles de santé, et analyse l’évolution de la densité de médecins généralistes dans ces espaces. Deux typologies ont été réalisées, qui distinguent les espaces à dominante urbaine et à dominante rurale, permettant une analyse spécifique de ceux-ci. Ces typologies décrivent les espaces d’implantation des maisons et pôles de santé selon les caractéristiques de la population, de l’offre de soins et de la structure spatiale de ceux-ci. Ces typologies permettent, dans un second temps, d’analyser l’évolution de la densité de médecins généralistes dans ces espaces, selon qu’ils abritent ou non des maisons et pôles de santé. Les premiers résultats montrent que ces structures sont majoritairement implantées dans des espaces à dominante rurale plus fragiles en termes d’offre de soins, ce qui suggère une logique d’implantation des maisons et pôles de santé qui répond à l’objectif de maintenir une offre là où les besoins sont importants. On observe une moindre diminution de la densité des médecins généralistes entre 2008 et 2011 dans ces espaces, comparés à ceux du même type mais sans maisons et pôles de santé. Dans les espaces à dominante urbaine, dans lesquels ces structures sont moins présentes, la logique d’implantation suggère également une logique de rééquilibrage de l’offre de soins de premiers recours en faveur des espaces périurbains moins dotés. En outre, on constate une évolution plus favorable de la densité de médecins généralistes.


Maisons and pôles de santé : places and impacts in territorial dynamics of health care delivery in France
In France, for about ten years, the government is encouraging the development of multi-disciplinary group practice in primary care, particularly with the structures maisons de santé and pôles de santé (health centers). These organizations are primarily intended to maintain or enhance the provision of care in fragile areas. This study describes the areas in which are located the maisons and pôles de santé, and analyzes the evolution of density of GPs in these areas. Two typologies were established, that distinguish the predominantly urban areas and the predominantly rural, allowing a specific analysis of the last-mentioned. These typologies describe the areas of implementation of the maisons and pôles de santé, according to the characteristics of their population, healthcare supply and spatial structure. In a second step, the typologies permit analyzing the evolution of density of GPs in these areas, depending on whether they include or not maisons and pôles de santé. Preliminary results show that these structures are mainly located in predominantly rural areas, more vulnerable in terms of health care supply, suggesting a logic of implementation that meets the objective of maintaining care supply where healthcare needs are important. There is a smaller decrease in the density of GPs between 2008 and 2011 in these areas, compared to the same type of areas which do not include maisons and pôles de santé. In predominantly urban areas, in which these structures are less present, the logic of implementation also suggests a sense of balancing of primary care supply, in favour of underresourced periurban areas. In addition, there is a more favorable evolution of the density of GPs.

DT n° 52
DT n° 52bis

Une analyse des déterminants socio-économiques de la fragilité des personnes âgées à partir des données de panel et rétrospectives de SHARE
Sirven N. (Irdes)
Document de travail n° 52. 2012/12 & Document de travail n° 52bis. 2013/04

Les études récentes sur la demande de soins de long terme ont mis en évidence le rôle de la fragilité en tant que précurseur de la perte d’autonomie, indépendamment des maladies chroniques. La fragilité est définie comme un état de santé vulnérable résultant de la diminution de la réserve physiologique de la personne âgée. Ce concept médical est introduit ici dans un cadre d’analyse économique afin d’étudier le rôle des politiques sociales dans la prévention de la perte d’autonomie et le maintien de la qualité de vie des personnes en perte d’autonomie.

En utilisant quatre vagues de données de panel de l’enquête SHARE (Survey on Health, Ageing, and Retirement in Europe), un indice de fragilité est créé comme métrique de cinq critères physiologiques (modèle de Fried) pour des répondants âgés de 50 ans et plus dans dix pays européens, entre 2004 et 2011.

La dimension longitudinale est explorée de deux manières. Premièrement, les différences dans l’évolution de la fragilité sur une période de sept ans sont analysées à partir de variables pertinentes pour la politique sociale (soutien au revenu, aménagement du logement et prévention de l’isolement social) dans un modèle de panel à effets fixes. Deuxièmement, les effets fixes individuels sont décomposés grâce à un modèle à effets aléatoires avec une spécification à la Mundlak. Les données rétrospectives supplémentaires de SHARE sur l’histoire de vie (SHARELIFE) sont ensuite utilisées pour examiner les différences entre les niveaux de fragilité.

Les résultats révèlent la présence de plusieurs sources d’inégalités sociales au cours de la vie. Il s’avère donc que les systèmes de protection sociale jouent un rôle majeur dans l’accompagnement, la prévention ou la réduction du processus de perte d’autonomie. Plusieurs implications pour les politiques publiques sont suggérées.


On the Socio-Economic Determinants of Frailty: Findings from Panel and Retrospective Data from SHARE
Recent studies on the demand for long-term care emphasised the role of frailty as a specific precursor of disability besides chronic diseases. Frailty is defined as vulnerable health status resulting from the reduction of individuals’ reserve capacity. This medical concept is brought here in an economic framework in order to investigate the role social policies may play in preventing disability or maintaining life quality of people in a disablement process. Using four waves of panel data from the Survey on Health, Ageing, and Retirement in Europe (SHARE), a frailty index is created as a count measure for five physiologic criteria (Fried model) for respondents aged 50+ in 10 European countries, between 2004 and 2011.

The longitudinal dimension is explored in two ways. First, differences in frailty dynamics over a seven-year-time period are analysed through variables that are relevant for social policy (income maintenance, housing adaptation, and prevention of social isolation) in a panel model for count data with fixed effects. Second, the individual fixed effects are decomposed by means of a random effects model with Mundlak specification. SHARE additional retrospective data on life history (SHARELIFE) are then used to investigate differences in frailty levels.

The results reveal the presence of various sources of social inequalities over the life-course. Social Protection Systems thus appear to play a major role in accompanying, preventing or reducing the frailty process. Several policy implications are suggested.

DT n° 56

Activité, productivité et qualité des soins des hôpitaux avant et après la T2A
Or Z. (Irdes), Bonastre J. (IGR, Institut Gustave Roussy), Journeau F. (IGR, Institut Gustave Roussy), Nestrigue C. (Irdes)
Document de travail n° 56. 2013/04

La tarification à l’activité (T2A), introduite en 2004-2005 pour financer l’activité de court séjour des hôpitaux publics et privés, avait pour but d’améliorer l’efficience des établissements de santé et du secteur hospitalier. Or le suivi de l’impact de la T2A sur l’évolution de l’activité et de la productivité hospitalière reste à ce jour partiel. Cette étude fournit de nouvelles données et analyses quantitatives permettant d’apprécier les effets de la réforme de la T2A sur l’activité, la productivité et la qualité des soins hospitaliers. Au moyen d’une série d’indicateurs estimés annuellement sur la période 2002-2009, nous tentons de répondre aux questions suivantes : produit-on plus ou moins pour chaque euro dépensé pour l’hôpital depuis l’introduction de la T2A ? La structure de la production a-t-elle été modifiée ? Comment la qualité des soins a-t-elle évolué ?

Nos résultats montrent que, dans les hôpitaux publics, l’activité (nombre de séjours) et la production hospitalière (séjours pondérés par le case-mix) ont augmenté de manière soutenue entre 2002 et 2009 quel que soit le type d’activité, avec une hausse plus marquée pour les séjours de chirurgie. Dans les établissements privés à but lucratif, une forte augmentation des séances et des séjours de chirurgie ambulatoire a été observée de manière concomitante à une baisse des séjours d’hospitalisation complète en obstétrique et en médecine.

On note globalement une tendance à la hausse de la productivité (rapport entre la production et les ressources employées) dans le secteur public depuis 2004 tandis que dans le secteur privé lucratif, on observe une modification de l’activité (case-mix) plus qu’une augmentation marquée de la production et de la productivité. Par ailleurs, les taux de réadmission à 30 jours pour les principales prises en charge cardiovasculaires et de cancérologie ont augmenté depuis l’introduction de la T2A. Avec les indicateurs utilisés, nous n’avons pas mis en évidence de stratégie de discrimination des patients polypathologiques et plus âgés par les établissements. La très forte augmentation des taux standardisés de certaines interventions/actes suggère toutefois la possibilité d’une induction de la demande peu ou pas justifiée.


Evolution of Production, Productivity and Care Quality in French Hospitals Before and After the Introduction of Activity Based Payment
Activity based payment (T2A), introduced in 2004-2005 for funding acute care, with the objective of improving efficiency of public and private hospitals as well of the hospital sector. Yet, monitoring of the impact of T2A on hospital activity and productivity has been partial in France. This study provides new data and analyses following the evolution of hospital activity, productivity and quality of care over the period 2002-2009. By means of a series of indicators estimated annually, we try to answer the following questions: do we produce more or less for every euro spent for the hospital sector since the introduction of T2A? Was the structure of the production modified? How did the quality of the care evolve?

Our results show that, in public hospitals both the number of cases treated and the case-mix adjusted production has increased significantly between 2004 and 2009 and for all types of activities, with a more striking increase in surgery. In private for profit hospitals, a strong increase of ambulatory procedures and surgery was observed simultaneously with a reduction in full-time hospitalizations in obstetrical and medical cases. Overall, we observe an upward trend in the productivity (relationship between the production and the resources used) of public hospitals since 2004 whereas in the private sector, we note a modification of activity (case-mix) more than a significant increase in production and productivity. Besides, the rates of readmission in 30 days for the main cardiovascular diseases and cancer increased since the introduction of the T2A. With the indicators used, we did not observe a strategy of discrimination of the older and multiple-disease patients by hospitals. But the strong increase in the standardized rates of certain interventions/procedures is suggestive of induced demand that is little justified.

DT n° 55

Discrimination salariale selon l’état de santé en France
Ben Halima M.A., Rococo E.
Document de travail n° 55. 2013/03

A partir des données de l’Enquête santé et protection sociale (ESPS), ce travail a pour objectif d’évaluer le niveau de discrimination salariale selon l’état de santé en France en 2010. Afin de mesurer l’écart de salaire selon l’état de santé des individus, l’analyse prend en compte la sélection endogène de l’état de santé et l’impact des conditions de travail sur le salaire et la santé des individus à partir de trois indicateurs d’état de santé : l’état de santé perçu, les limitations d’activités et les Affections longues durée (ALD). L’écart de salaire entre les individus en bon et en mauvais état de santé ainsi estimé est décomposé selon la méthode d’Oaxaca et Neumann (2004) en prenant en compte l’endogénéité de l’état de santé. Les résultats montrent l’existence de discrimination salariale envers les individus en mauvaise santé quel que soit l’indicateur d’état de santé considéré.

Les individus se percevant en mauvaise santé reçoivent en moyenne un salaire horaire plus faible de 13,8 % à celui des individus se déclarant en bonne santé. En revanche, des écarts plus faibles sont constatés pour les individus souffrant d’une ALD et de limitations d’activités, respectivement de 6 % et 1,2 %. La décomposition des écarts de salaires montre que la « part inexpliquée », attribuable à une discrimination salariale, s’élève à 65 % de l’écart de salaire selon l’état de santé perçu, contre 51 % pour les limitations d’activités et les ALD


Wage Discrimination According to Health Status in France
Using data from the Health, Healthcare and Insurance survey (ESPS), the aim of this research is to estimate wage discrimination based on health status in France in 2010. To measure wage gap according to individuals’ health status, the analysis takes into account the endogenous selection of health status and the impact of working conditions on individuals’ wages and health using three health indicators: self-perceived health status, activity limitations and long-term chronic illness (ALD). The estimated wage gap between individuals in good and poor health is then decomposed using the Oaxaca and Neumann (2004) method taking into account the endogeneity of health status.

The results show the existence of wage discrimination towards individuals in poor health whatever the health indicator. The hourly wage rate among individuals with a poor self-assessed health status is on average 13.8% lower than among individuals with a good self-assessed health status. This gap narrows, however, for individuals suffering from long-term chronic illness and activity limitations; 6% and 1.2% respectively. Wage gap decomposition shows that the ‘unexplained factor’ that can be attributed to wage discrimination amounts to 65% of the wage gap for poor self-assessed health status against 51% for activity limitations and long-term illness.

DT n° 54

Deductibles and the Demand for Prescription Drugs: Evidence from French Data
Kambia-Chopin B. (Ministère de la Santé et des services sociaux du Québec ; Irdes), Perronnin M. (Irdes ; LEDa-LEGOS, Université Paris I)
Document de travail n° 54. 2013/02

On January 1st 2008, a 0.5€ deductible levied on every prescription drug package purchased was introduced in France. This study aims at shedding light on the effect of this policy on prescription drug purchasing behavior among the targeted individuals.

Declared behavior from a cross-sectional study based on participants in the French Health, Health Care and Insurance Survey of 2008. The determinants of having changed one’s prescription drugs consumption following the introduction of deductibles were explored based on the socio-behavioral model of Andersen and an economic model of drug demand. The empirical analysis used a logistic regression.

All other factors being equal, individuals’ probability of having modified their drug consumption behaviour following the introduction of deductibles decreases with income level and health status (self-assessed health and suffering from a chronic disease). Deductibles on prescription drugs represent a significant financial burden for low-income individuals and those in poor health, with the potential effect of limiting their access to drugs.


Effet des franchises sur la demande de médicaments : une analyse sur données françaises
Une franchise de 0,5 € par boîte de médicaments prescrite a été mise en place le 1er janvier 2008. Afin d’apporter un premier éclairage sur les effets de celle-ci sur la consommation de médicaments, une analyse a été menée en ayant recours au modèle comportemental d’Andersen et à un modèle économique de demande. À partir de données déclaratives de l’Enquête santé protection sociale (ESPS) 2008, nous montrons que la probabilité de modifier la demande de médicaments suite à la mise en place de la franchise est influencée par le niveau de revenu et l’état de santé : toutes choses égales par ailleurs, elle varie de manière opposée avec chacune de ces variables. Les franchises médicales représentent ainsi une charge financière pour les individus à bas revenus et ceux en mauvais état de santé, avec pour corollaire une limitation potentielle de leur accès financier aux soins.

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12 novembre 2013