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RAPPORT n° 557

Dynamiques et formes du travail pluriprofessionnel dans les maisons et pôles de santé
Recherche qualitative dans le cadre des Expérimentations des nouveaux modes de rémunération en maisons et pôles de santé (ENMR)

Fournier C., Frattini M.-O., Naiditch M. Avec la contribution de Durand G.

Septembre 2014. 72 pages. Prix net : 25 €.

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Voir aussi le Questions d'économie de la santé Irdes n° 200

Résumé

A partir d’entretiens réalisés avec les professionnels de quatre maisons et pôles de santé, cette recherche qualitative explore les modalités de mise en oeuvre de l’exercice pluriprofessionnel au sein de ces structures regroupées et complète l’évaluation quantitative effectuée par l’Irdes dans le cadre des Expérimentations des nouveaux modes de rémunération (ENMR). Trois objectifs ont sous-tendu cette recherche : observer les conditions d’émergence et les différentes formes du travail pluriprofessionnel au sein des quatre structures, distinguer les facteurs infl uençant son développement et, en particulier, le rôle joué par les fi nancements collectifs attribués spécifi quement pour faciliter la mise en place d’actions pluriprofessionnelles, réfl échir aux conditions d’une généralisation réussie de cette expérimentation.
Nous montrons que l’émergence du travail pluriprofessionnel est associée à une plus grande proximité cognitive entre professionnels de santé menant à une diminution de la hiérarchie symbolique entre professions et au renforcement de la confi ance interprofessionnelle. L’entrée dans l’ENMR, marquée par la nécessité de gérer collectivement les nouveaux fi nancements attribués, est précédée le plus souvent du désir de travailler en monoprofessionnel. Elle produit ou amplifi e un choc culturel déjà émergent lors de la construction du projet de santé. Elle s’accompagne d’un processus d’institutionnalisation marqué par l’engagement des professionnels non médecins, se traduisant par une redéfi nition de leurs rôles et responsabilités et par le développement de nouvelles compétences. Ce processus apparaît facilité par un management participatif ou une gouvernance collégiale. De nombreuses activités cliniques, préventives ou éducatives pluriprofessionnelles se renforcent ou se développent. En dépit d’efforts de formalisation, elles demeurent majoritairement informelles, mais s’accompagnent d’une vigilance collective accrue dans le suivi des patients. De nouveaux liens se tissent avec les structures environnantes, contribuant parfois à une dynamique de structuration des soins primaires au niveau territorial. Le contexte de pratique jugé par les médecins peu concurrentiel renforce l’effet des facteurs facilitateurs pour le regroupement et les coopérations interprofessionnelles. Nous montrons néanmoins l’existence de nombreux freins en rapport avec les modes de fi nancement et d’organisation des pratiques professionnelles, et avec les frontières juridiques fi xant les juridictions respectives du travail entre médecins et paramédicaux. Sont aussi en cause les formations initiales de l’ensemble des professionnels de santé ainsi que l’inadaptation des logiciels dits partagés aux besoins spécifi ques des paramédicaux en matière de travail pluriprofessionnel. Le succès de la généralisation des ENMR nécessitera donc un accompagnement soutenu sur les modalités duquel nous esquissons quelques pistes.


Mots-clés : Maisons et pôles de santé, Expérimentations de nouveaux modes de rémunération (ENMR), Organisation du travail, Travail pluriprofessionnel, Soins primaires, Coopération interprofessionnelle, Professionnels de santé.

Sommaire

Introduction


I. Objectifs et méthode

1. Objectifs

2. Méthode de recueil des données

2.1. Trois niveaux de recueil

2.2. Modalités de constitution de l’échantillon

2.3. Déroulement du recueil des données

3. Méthode et axes d’analyse


II. Résultats

1. L’exercice regroupé pluriprofessionnel avant les nouveaux modes de rémunération (NMR) : des dynamiques contrastées liées aux contextes locaux

1.1. Différents types de motivation à l’origine du regroupement

1.2. Dynamiques du processus de regroupement

1.3. Le travail pluriprofessionnel avant les NMR

2. L’exercice regroupé pluriprofessionnel dans le cadre des ENMR : un modèle qui n’a pas encore atteint son équilibre

2.1. Caractéristiques du travail coopératif

2.2. La mise en oeuvre du travail coopératif

2.3. Freins et leviers au travail pluriprofessionnel

3. Place et rôle des fi nancements

3.1. Les NMR, un fi nancement collectif par forfait qui incite à l’innovation en laissant de la souplesse

3.2. Des modalités de redistribution des NMR très variées qui constituent des traceurs des dynamiques professionnelles au sein des MSP

3.3. Un mode de calcul du montant des NMR qui pose la question du périmètre du travail pluriprofessionnel à rémunérer

3.4. L’évaluation du travail pluriprofessionnel dans le cadre des NMR


III. Discussion

Discussion, apports et limites de cette recherche


Conclusion

Prendre au sérieux le travail pluriprofessionnel

Des éléments susceptibles de créer les conditions favorables à une généralisation raisonnée des NMR


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9 juillet 2014