HISTORIQUE DES SÉMINAIRES LES "MARDIS DE L'IRDES" 2014

Plus spécifiquement, nous nous interrogeons sur quels peuvent être les apports d'un suivi des patients par un médecin généraliste traitant exerçant dans une structure collective pluriprofessionnel sur les trajectoires de soins entre la ville et l'hôpital tant en aval qu'en amont de l'hospitalisation. D'un point de vue théorique, une meilleure coordination et continuité des soins et services offerts par les professionnels de santé exerçant dans les structures de groupes induiraient un moindre recours à l'hôpital, notamment pour les soins urgents ou non programmés. En amont de l'hospitalisation, quels peuvent être les apports d'une prise en charge de proximité lorsqu'il s'agit d'éviter ou retarder l'hospitalisation ou d'y être adressé de manière efficiente ? Ce questionnement constitue la première partie de ce travail de recherche qui sera exposé lors de ce séminaire. Ainsi, nous comparons les taux d'hospitalisation des patients suivis ou non par un médecin traitant exerçant dans une structure de groupe pluridisciplinaire, quels que soient les motifs d'hospitalisation et, en particulier, pour des pathologies pour lesquelles les hospitalisations auraient pu être évitées par une prise en charge adaptée dans le système de soins ambulatoires.

Ce travail s'inscrit dans une approche complémentaire aux résultats de l'évaluation des Expérimentations des nouveaux modes de rémunération (ENMR). Nous mobilisons les données recueillies dans ce cadre, à savoir les données de remboursement de l'Assurance maladie appariées aux données médicales des séjours hospitaliers disponibles dans le Programme de médicalisation des systèmes d'information en médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie (PMSI MCO).

We estimated a dynamic panel model of hospital admission for respondents aged 50 or more from the Survey on Health, Ageing, and Retirement in Europe (SHARE), in 10 countries between 2004 and 2011. Following prior research, we found evidence of state dependence in hospital use over time. We also found that rise in frailty – among other health covariates – is a strong predictor of increased hospital use. Finally, we confirm that countries with strong referral scheme appear to have lower rates in hospital use. Our results support promotion of early detection of frailty in primary care, and improvement of coordination between actors within the health system, as potential strategies to reduce avoidable or unnecessary hospital use among frail elderly.

Nous proposons d'analyser la variabilité des pratiques et du recours en psychiatrie et leurs déterminants à travers deux indicateurs « sentinelles », marqueurs spécifiques de la prise en charge de la maladie mentale : les hospitalisations sans consentement et les hospitalisations au long cours. Ces deux modes d'hospitalisation constituent des problématiques majeures pour les équipes de psychiatrie et les personnes concernées et peuvent être des révélateurs de dysfonctionnements éventuels dans l'organisation de l'offre de soins au sein des territoires. Notre projet vise à mesurer et analyser la variabilité territoriale de recours à ces deux modes d'hospitalisation psychiatrique en fonction du contexte socioéconomique et de l'organisation de l'offre sanitaire et sociale sur les territoires. Il s'appuie sur la mobilisation de plusieurs bases de données nationales (Rim-P, SAE, Rapsy, Sniiram, ES, Recensement de population de l'Insee, etc.) permettant la construction d'indicateurs à différentes échelles géographiques (territoires de santé et zones PMSI). Cette étude dresse ainsi une première photographie nationale des populations hospitalisées au long cours et sans consentement en psychiatrie et montre des impacts différents de l'organisation des soins et de l'environnement socioéconomique dans l'explication de la variabilité observée du recours à ces pratiques.

Le cahier des charges du dispositif Paerpa a souligné l'importance d'une évaluation scientifique et indépendante des impacts médicaux et économiques des actions déployées. L'évaluation est un élément essentiel de la démarche Paerpa, dans la mesure où elle permettra d'apprécier la valeur des actions mises en œuvre, ainsi que l'opportunité et les modalités de leur généralisation. L'évaluation nationale, menée par l'Irdes, vise donc à apporter des connaissances relatives aux impacts des dispositifs en matière de qualité de prise en charge et de coût afin d'améliorer les décisions concernant l'organisation et l'allocation des ressources. Le nombre et la diversité des acteurs impliqués, ainsi que l'hétérogénéité des sites sélectionnés, font des dispositifs testés des expérimentations complexes.

La présentation développera les enjeux et les objectifs de la démarche Paerpa et exposera la stratégie adoptée, les méthodes d'analyses et les outils prévus pour assurer la pertinence de l'évaluation au niveau national des actions testées.

Matériel et Méthodes : Une revue de la littérature a été réalisée à partir de la base de données Pubmed (2000-2013). A partir des résultats de cette revue, des indicateurs de polymédication et de prescriptions potentiellement inappropriées ont été sélectionnés en accord avec les recommandations actuelles, puis testés sur la base de donnée Disease Analyzer d'IMS-Health contenant des informations sur les prescriptions médicamenteuses réalisées par 693 médecins généralistes français en 2012.

Résultats : On ne relève pas de consensus formel en faveur d'un nombre spécifique de prescriptions pour définir la polymédication. L'utilisation de prescriptions inappropriées est définie essentiellement à partir de listes de critères préétablis. Deux seuils de polymédication et diverses fenêtres de temps ont été testés. 33,0 % et 5,2 % des patients âgés de 75 ans et plus recevaient respectivement cinq médicaments et dix médicaments ou plus par trimestre. Les taux étaient variables selon la période et les définitions retenues.

Parmi les neuf indicateurs de prescriptions inappropriées sélectionnés initialement, quatre ont été retenus. En moyenne, 22,7 % des patients âgés de 75 ans et plus utilisaient deux diurétiques ou plus et 7,5 % quatre antihypertenseurs ou plus. 13,9 % des patients âgés de 75 ans et plus traités par inhibiteur de l'enzyme de conversion (IEC) recevaient l'association diurétique, anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS), IEC. 45,4 % des prescriptions d'AINS étaient associées à la prescription d'un inhibiteur de la pompe à protons chez les patients de 65 ans et plus. Une association entre polymédication et prescriptions inappropriées a été mise en évidence.

Conclusion : D'après la revue de la littérature, la polymédication définie par un nombre de médicaments ne semble pas assez robuste pour évaluer la qualité. Le caractère inapproprié des prescriptions devrait également être considéré à travers une approche multidimensionnelle du problème. D'autres résultats issus de cette étude tenteront de confirmer ces constatations.

We built a panel of administrative data covering the population of elderly and chronically ill patients in Quebec, characterizing all individuals as FMG enrollees or not. Participation in FMGs is voluntary and we address potential selection bias by combining propensity scores and inverse probability of treatment weighting with difference-in-differences and fixed effects models. We find that FMGs decrease patients' health care services utilization and costs in outpatient settings relative to patients not in FMGs. The number of primary care visits and associated costs decreased by approximately 2% among FMG enrollees after five years of follow-up. The number of visits to specialists and associated costs declined by 1%. Total costs, including inpatient care, decreased by about 1% but this reduction is offset by the program's implementation and maintenance costs.

These results provide support for the idea that changing primary care organization and delivery can have impacts on the rest of the health care system. Further work to understand the specific patterns of these utilization changes, and whether and how they impact health, is currently underway.

« L'impact du regroupement pluri-professionnel dans les maisons, pôles et centres de santé participant aux expérimentations de nouveaux modes de rémunération (ENMR) sur le recours et les dépenses de soins » – Julien Mousquès

Le regroupement des généralistes en France, comparativement à d'autres pays similaires, reste moins développé, de taille modeste et particulièrement mono-disciplinaire. Néanmoins, des expérimentations de nouveaux modes de rémunération (ENMR) soutenant le regroupement pluri-professionnel à destination de maisons, pôles et centres de santé ont été mises en œuvre en 2010. Elles visent à cofinancer leur fonctionnement sur la période 2009-2013 et ont récemment été étendues jusqu'à fin 2014. Cette communication a pour objectif d'évaluer l'impact du regroupement pluri-professionnel en matière de gains d'efficience du recours aux soins comparativement à l'exercice traditionnel des généralistes, isolé ou monodisciplinaire.

Nous analysons le recours et la dépense des assurés ayant recouru au moins une fois à la médecine générale sur une période de quatre ans (2009-2012), en distinguant ceux inscrits auprès d'un généraliste traitant exerçant dans un sous-échantillon de 94 sites ENMR (29 centres, 55 maisons et 10 pôles) de ceux inscrits auprès de 2 123 généralistes témoins. A partir de modélisations sur données de panel, tout en contrôlant des caractéristiques des assurés, du « type » de sites regroupés et de l'environnement géographique, nous montrons que la dépense ambulatoire est significativement minorée pour les assurés « cas ». La minoration de la dépense est comprise entre -0,5 % pour les sites les « moins » intégrés-coordonnés-coopératifs et -2,3% pour les sites les « plus » intégrés-coordonnés-coopératifs. Les écarts les plus importants portent notamment sur la dépense de spécialiste et de pharmacie.

Ces résultats valident l'hypothèse selon laquelle l'intégration pluri-professionnelle des soins et services primaires est génératrice de gains d'efficience en matière de parcours de soins et relativement à l'exercice standard.

Matériel et Méthodes : Une revue de la littérature a été réalisée à partir de la base de données Pubmed (2000-2013). A partir des résultats de cette revue, des indicateurs de polymédication et de prescriptions potentiellement inappropriées ont été sélectionnés en accord avec les recommandations actuelles, puis testés sur la base de donnée Disease Analyzer d'IMS-Health contenant des informations sur les prescriptions médicamenteuses réalisées par 693 médecins généralistes français en 2012.

Résultats : On ne relève pas de consensus formel en faveur d'un nombre spécifique de prescriptions pour définir la polymédication. L'utilisation de prescriptions inappropriées est définie essentiellement à partir de listes de critères préétablis. Deux seuils de polymédication et diverses fenêtres de temps ont été testés. 33,0 % et 5,2 % des patients âgés de 75 ans et plus recevaient respectivement cinq médicaments et dix médicaments ou plus par trimestre. Les taux étaient variables selon la période et les définitions retenues.

Parmi les neuf indicateurs de prescriptions inappropriées sélectionnés initialement, quatre ont été retenus. En moyenne, 22,7 % des patients âgés de 75 ans et plus utilisaient deux diurétiques ou plus et 7,5 % quatre antihypertenseurs ou plus. 13,9 % des patients âgés de 75 ans et plus traités par inhibiteur de l'enzyme de conversion (IEC) recevaient l'association diurétique, anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS), IEC. 45,4 % des prescriptions d'AINS étaient associées à la prescription d'un inhibiteur de la pompe à protons chez les patients de 65 ans et plus. Une association entre polymédication et prescriptions inappropriées a été mise en évidence.

Conclusion : D'après la revue de la littérature, la polymédication définie par un nombre de médicaments ne semble pas assez robuste pour évaluer la qualité. Le caractère inapproprié des prescriptions devrait également être considéré à travers une approche multidimensionnelle du problème. D'autres résultats issus de cette étude tenteront de confirmer ces constatations.

Les écarts de recours constatés entre les personnes en situation de handicap et les autres personnes sont analysés en prêtant une attention particulière à l'influence des variables sociales (revenu du ménage par unité de consommation, diplôme et variable croisant le statut au regard de la couverture complémentaire et l'exonération éventuelle du ticket modérateur) ainsi qu'aux variables géographiques (zonage en aires urbaines et départements d'outre-mer).

Résultats : Les résultats montrent que pour la plupart des soins (à l'exception des soins ophtalmologiques), le recours aux soins des personnes en situation de handicap est réduit par rapport aux autres personnes, à besoins de soins équivalents. La prise en compte des variables sociales dans les modèles réduit ou fait même disparaître dans la plupart des cas les différentiels d'accès aux soins entre personnes en situation de handicap et les autres personnes.

Ce résultat est également valable lorsque l'indicateur de handicap considéré est la reconnaissance administrative de handicap. Les résultats relatifs à la reconnaissance administrative de handicap dissimulent toutefois d'importantes disparités selon les types de reconnaissance administrative de handicap. On note un accès aux soins fortement réduit pour les personnes percevant l'Allocation aux adultes handicapés (AAH), notamment, ce qui soulève des problèmes d'équité entre personnes qui sont en situation de handicap mais qui ne bénéficient pas du même type de reconnaissance de handicap.

Sources et méthodes : Les données utilisées sont celles de l'enquête Santé protection sociale (ESPS) 2012. Cette enquête a été enrichie d'un volet « dépendance » qui permet de recueillir des informations relatives au risque dépendance des 50 ans et plus, notamment leur perception de ce risque, et leur situation assurantielle face à ce risque. L'enquête ESPS permet également de disposer des caractéristiques socio-économiques et médicales du patient, de données permettant de construire un indicateur de risque dépendance ainsi que d'indicateurs d'aversion au risque et de de prévoyance. Dans un premier temps, un indicateur de risque subjectif est construit en régressant le risque perçu de dépendance sur des facteurs prédictifs de ce risque, principalement des variables d'état de santé comme la fragilité par exemple. Dans un second temps, nous expliquons le fait d'être assuré, non-assuré ou de ne pas connaître sa couverture au moyen d'un logit multinomial.
Résultats : Après contrôle des caractéristiques sociodémographiques et des facteurs de risques objectifs, les individus optimistes myopes, caractérisés par une sous-estimation du risque d'entrer en dépendance, ont en effet une propension à s'assurer significativement plus faible que les individus réalistes. L'effet des variables relatives à l'état de santé sur la propension à s'assurer n'est pas univoque : la fragilité a un effet non-significatif, le nombre de maladies chroniques a un effet significatif positif et la santé perçu un effet significatif négatif. Au-delà des variables liées au risque dépendance, les résultats confirment globalement ceux obtenus par Bérard et al. (2014) au regard du faible pouvoir explicatif des caractéristiques sociodémographiques. Enfin, la prévoyance a un effet significatif positif sur la probabilité de s'assurer.
Nos résultats confirment donc empiriquement l'hypothèse selon laquelle la myopie serait un frein au développement d'une couverture assurantielle du risque dépendance. Néanmoins, le fait que les individus les plus pessimistes ne s'assurent pas plus suggère que certains facteurs prédictifs de la dépendance, utilisées notamment par l'assureur pour tarifer les contrats peuvent avoir été omis lors de la construction du risque subjectif. D'autres spécifications demandent donc à être explorées.

Matériel et Méthodes : Une revue de la littérature a été réalisée à partir de la base de données Pubmed (2000-2013). A partir des résultats de cette revue, des indicateurs de polymédication et de prescriptions potentiellement inappropriées ont été sélectionnés en accord avec les recommandations actuelles, puis testés sur la base de donnée Disease Analyzer d'IMS-Health contenant des informations sur les prescriptions médicamenteuses réalisées par 693 médecins généralistes français en 2012.

Résultats : On ne relève pas de consensus formel en faveur d'un nombre spécifique de prescriptions pour définir la polymédication. L'utilisation de prescriptions inappropriées est définie essentiellement à partir de listes de critères préétablis. Deux seuils de polymédication et diverses fenêtres de temps ont été testés. 33,0 % et 5,2 % des patients âgés de 75 ans et plus recevaient respectivement cinq médicaments et dix médicaments ou plus par trimestre. Les taux étaient variables selon la période et les définitions retenues.

Parmi les neuf indicateurs de prescriptions inappropriées sélectionnés initialement, quatre ont été retenus. En moyenne, 22,7 % des patients âgés de 75 ans et plus utilisaient deux diurétiques ou plus et 7,5 % quatre antihypertenseurs ou plus. 13,9 % des patients âgés de 75 ans et plus traités par inhibiteur de l'enzyme de conversion (IEC) recevaient l'association diurétique, anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS), IEC. 45,4 % des prescriptions d'AINS étaient associées à la prescription d'un inhibiteur de la pompe à protons chez les patients de 65 ans et plus. Une association entre polymédication et prescriptions inappropriées a été mise en évidence.

Conclusion : D'après la revue de la littérature, la polymédication définie par un nombre de médicaments ne semble pas assez robuste pour évaluer la qualité. Le caractère inapproprié des prescriptions devrait également être considéré à travers une approche multidimensionnelle du problème. D'autres résultats issus de cette étude tenteront de confirmer ces constatations.

Sources et méthodes : Nous utilisons l'Enquête santé et protection sociale (ESPS) 2010 appariée avec les données de remboursement de l'Assurance maladie et le Programme de médicalisation des systèmes d'information Médecine, chirurgie, obstétrique (PMSI-MCO). Nous modélisons séquentiellement la probabilité d'accéder aux soins et les distances parcourues en cas de recours avec utilisation de clusters individus. L'utilisation de régressions linéaires puis de régressions quantiles nous permet notamment de faire des hypothèses sur des variables inobservables.

Résultats : i/ Concernant le recours aux soins ambulatoires, notre analyse confirme que le professionnel de santé le plus proche est souvent contourné et que la distance supplémentaire parcourue au regard du professionnel de santé le plus proche est relativement importante. La modélisation permet de mettre en évidence le rôle significatif des caractéristiques d'offre sur le recours aux soins médicaux ambulatoires. Ainsi, à caractéristiques individuelles équivalentes, les patients habitant dans une commune à très faible accessibilité ont une plus faible probabilité de recourir aux soins ambulatoires. De plus, en cas de recours aux soins, la distance supplémentaire parcourue est influencée par des caractéristiques individuelles mais surtout de contexte. Deux faits sont mis en évidence : 1/ des pratiques différentes entre individus, qui peuvent refléter à la fois des comportements de mobilité non spécifiques au champ de la santé (mobilité quotidienne) ou des préférences en matière d'usage du système de soins (recherche d'un professionnel particulier…) ; 2/ mais aussi un impact majeur de l'offre de soins avec un effet distinct de l'accessibilité potentielle localisée (APL) et de la distance au professionnel adapté le plus proche. ii/ Pour les soins hospitaliers, l'analyse met en évidence conjointement l'impact des caractéristiques individuelles et de contexte sur les distances supplémentaires parcourues en cas d'hospitalisation. Les deux dimensions contribuent de façon aussi importante contrairement aux soins de ville pour lesquels le contexte joue un rôle prépondérant.

L'objectif de cet article est d'analyser les déterminants du don de sang dans la population française en âge et en capacité de faire ce don en distinguant les donneurs actifs des donneurs potentiels. En France, les seules données disponibles jusqu'à présent provenaient des études de sondages (CREDOC). L'Enquête santé et protection sociale (ESPS) 2012 est la première source de données en population générale à collecter des informations socio-économiques, démographiques et d'état de santé combinées avec des questions sur le don du sang. Cette nouvelle information sur les comportements des donneurs pourrait s'avérer d'un grand intérêt pour l'élaboration de politiques publiques visant à promouvoir le don du sang.

Dans cet article, nous testons l'hypothèse selon laquelle l'altruisme, les coûts d'opportunité du don, l'effet du capital social, l'aversion au risque et les préférences temporelles (préférences pour le présent ou l'avenir) sont des déterminants importants du don du sang. Il s'agit également d'analyser les caractéristiques socio-économiques et d'état de santé qui pourraient expliquer le comportement des donneurs de sang.

Les résultats montrent que les donneurs actifs sont en général des individus plus altruistes que les donneurs potentiels, avec des niveaux plus élevés de capital social, et qui aiment prendre des risques. Les donneurs potentiels sont plutôt des personnes plus âgées, qui ne savent pas si un proche a été transfusé. Concernant les coûts d'opportunité, le fait d'être actif occupé n'a pas d'effet négatif sur la décision de faire un don de sang. En revanche, l'absence de diplôme semble être un facteur qui réduit les coûts d'opportunité de donner son sang.

Méthodes : Nous nous sommes intéressés à onze pathologies chroniques différentes : arthrites et maladies systémiques, cancers, pathologies cardiovasculaires, pathologies respiratoires chroniques, dépression traitée, diabète, dyslipidémie traitée, hypertension artérielle traitée, obésité, arthroses, dysthyroïdie. Pour chaque pathologie, des taux de dépistage standardisés sur l'âge ont été calculés chez les femmes atteintes. Puis, l'effet de la pathologie sur le recours au dépistage a été analysé à l'aide de modèles logistiques prenant en compte des variables sociodémographiques, socio-économiques, de comportements de santé, de couverture et suivi médical.

Résultats : Les populations ciblées par les dépistages étaient de 4 226 femmes pour le cancer du col et de 2 056 femmes pour le cancer du sein. Être atteinte de pathologie respiratoire chronique, de diabète ou d'obésité était associé à un moindre recours pour les deux dépistages. Pour le cancer du sein, par exemple, le taux de dépistage était de 59,7 % [51,4-67,9] chez les femmes diabétiques contre 74,9 % pour l'ensemble des femmes ciblées, et l'odds ratio de recours au dépistage chez les femmes diabétiques comparées aux autres femmes était de 0,56 [0,36-0,84] dans le modèle prenant en compte toutes les variables d'ajustement.

Conclusion : Il existe des pathologies chroniques associées à un moindre recours au dépistage des cancers gynécologiques. En particulier, les femmes diabétiques ou obèses, qui sont exposées à un risque plus important de cancer du sein à partir de la ménopause, sont aussi celles qui bénéficient le moins du moyen de prévention efficace qu'est le dépistage.

La stratégie d'estimation adoptée (probit bivarié) permet de neutraliser l'anti-sélection et d'isoler l'effet propre de l'assurance sur l'absentéisme (aléa moral) au regard de nombreux autres facteurs (caractéristiques sociodémographiques, conditions de travail, état de santé). Les résultats indiquent qu'un délai de carence non indemnisé peut contribuer à réduire la probabilité de sinistralité des arrêts maladie, mais en accroît l'intensité. Les inégalités de couverture entre salariés se cumulent avec des inégalités de conditions de travail avec une prévoyance complémentaire plus répandue dans les grandes entreprises et les secteurs à haute valeur ajoutée. La négociation collective ne permet que partiellement de compenser la place importante de la prévoyance facultative dans la gestion de ce risque. Si les incitations financières ne semblent pas constituer un instrument de régulation efficace des arrêts maladie, il existe d'importantes marges de manœuvre de réduction de l'absentéisme par l'amélioration des conditions de travail.