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3 QUESTIONS À... : JUILLET 2009





3 questions à... Thomas Renaud à l'occasion de la parution du Questions d'économie de la santé n° 143 de juin 2009 qu'il cosigne avec Richard Heijink (RIVM)

1/ Quels sont les principaux résultats de cette comparaison des coûts par pathologie entre l'Allemagne, l'Australie, le Canada, la France, les Pays-Bas ?

Le premier enseignement à tirer c’est que la confrontation est réalisable ! On a pu constater que ces cinq pays avaient mené des travaux analogues au cours des dernières années, en réalisant des estimations des dépenses de soins par pathologie à partir de leurs comptes nationaux. Ces travaux présentent de nombreuses similitudes méthodologiques, malgré la diversité des contextes et des modes d’organisation des soins dans ces pays.
Quant aux résultats de la comparaison en eux-mêmes, ils montrent que dans ces cinq pays, ce sont globalement les mêmes pathologies qui génèrent les dépenses de soins les plus importantes. En particulier les maladies digestives qui représentent entre 14 % et 18 % de la dépense de soins, ainsi que les maladies cardiovasculaires et les troubles mentaux. En ce qui concerne les troubles mentaux, on relève tout de même de fortes variations selon les pays (de 6 % en Australie à 13 % aux Pays-Bas) qui sont dues à la fois à l’incidence de ces maladies et aux spécificités de la prise en charge et de l’offre de soins disponible dans chaque pays.

2/ Quelles sont les similitudes et divergences méthodologiques rencontrées dans cette étude ?

Toutes ces études adoptent une approche commune, en ventilant les dépenses de soins connues dans leur comptabilité nationale à l’aide de clés de répartition : celles-ci sont estimées grâce aux sources d’informations (enquêtes, panels…) publiques et privées qui se généralisent en médecine de ville et à l’hôpital.
Les contraintes rencontrées sont globalement les mêmes : en particulier, il est difficile de produire des résultats fiables au niveau des pathologies précises. C’est pourquoi la comparaison ne porte que sur la répartition des dépenses par grands chapitres de la Classification Internationale des maladies (Cim 10).
Enfin, il existe dans toutes ces études un reliquat plus ou moins important de dépenses « non attribuables » (c’est-à-dire impossibles à répartir par pathologie) qui risque de biaiser la comparaison. Cela dit, ces dépenses non attribuables concernent surtout les « petits » postes de soins : en se concentrant sur les soins les plus courants (hôpital, médecins libéraux, médicaments), on obtient un très bon taux d’exhaustivité et les résultats sont parfaitement comparables.

3/ Comment, à votre avis, améliorer ce type de comparaison ?

Tout d’abord, en harmonisant le mode de production des Comptes de la santé dans les différents pays ; en l’occurrence la nomenclature SHA de l’OCDE permettrait d’adopter des règles comptables communes et aplanirait les différences imputables à l’organisation de chaque système de santé.
Ensuite, pour que la comparaison soit profitable, il faut que les études de coûts par pathologie soient fiables et régulièrement actualisées. Cela veut donc dire pérenniser ces études et, même, les enrichir en mettant en profit l’amélioration des sources de données en santé.
Un des enjeux serait de produire en routine une estimation précise des dépenses de soins relatives à chaque maladie et non pas uniquement par grand groupe de maladies. L’exemple à suivre est celui des Pays-Bas, où ce travail est reproduit chaque année et permet de ventiler les dépenses de soins simultanément par pathologie, sexe et classe d’âge avec un grand niveau de détail. Sous ces conditions, les études de coût par pathologie deviendraient réellement des outils de comparaison internationale, et pourraient être mis en relation avec les indicateurs épidémiologiques et de performance des systèmes de santé disponibles au niveau national.
La France ne semble malheureusement pas s’orienter dans cette direction puisque le chantier des Comptes par pathologie a été laissé en friche…

Propos recueillis par Anne Evans

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6 juillet 2009