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RAPPORT n° 546 (biblio n° 1777)

Volume d’activité et résultats des soins en France : une analyse multiniveaux des données hospitalières

Or Z., Renaud T.

Décembre 2009. 80 pages. Prix net : 21 €.


 
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Voir aussi le Questions d'économie de la santé Irdes n° 149

Résumé

Bien que la concentration de l’activité dans de grandes structures hospitalières soit souvent présentée comme un moyen d’améliorer la qualité des soins, à ce jour, aucune étude ne vérifie le lien entre volume d’activité et qualité des soins en France.

Cette étude teste l’existence et l’ampleur de la corrélation entre le volume d’activité et les résultats de soins hospitaliers en France pour huit prises en charges distinctes : chirurgie lourde (résection de cancer du côlon, résection pancréatique, pontage aorto-coronarien), chirurgie plus courante (appendicectomie, prothèse totale de hanche, pose de stent) ou prise en charge médicale (accident vasculaire cérébral, infarctus du myocarde). A partir des données du PMSI-MCO 2006, nous réalisations une modélisation multi-niveaux logistique pour évaluer l’effet du volume d’activité d’un établissement sur la probabilité de réadmission et de décès à 30 jours, en contrôlant à la fois le profil clinique des patients pris en charge et les différences organisationnelles entre établissements.

Les résultats montrent qu’il y existe un lien significatif entre volume d’activité et résultats de soins pour la plupart des prises en charge, mais que l’ampleur et la forme de ce lien varient selon le niveau de technicité de la procédure. De plus, la relation est non linéaire : l’impact du volume sur les résultats de soins s’atténue au fur et à mesure que l’activité augmente. Cela suggère qu’il serait efficient de limiter le nombre d’établissements à très faible volume mais qu’il y aurait sans doute peu de bénéfice supplémentaire à concentrer l’activité au-delà d’un certain point.


Mots-clés : France, hôpital, volume d’activité, qualité, résultats des soins, réadmission, mortalité, PMSI, modèle multi-niveaux.

Abstract

Concentration of certain procedures in high-volume hospitals is increasingly being presented as a means of improving the quality of care. However, until now no study has verified the link between volume of activity and quality of the care in France.

This analysis tests the existence and the strength of the correlation between the volume and outcomes of care in France for eight conditions: complex surgery (colon cancer resection, pancreatic resection and coronary bypass), common surgery (appendectomy, total hip replacement, stenting) and medical conditions (stroke, myocardial infarction). Multilevel logistic regression models are estimated in order to establish the impact of hospital procedural volume on the probability of 30 days readmission and mortality, using hospital data from 2006. Multilevel modeling allows for organisational differences between hospitals to be controlled for as well as the differences in clinical profiles of patients treated.

The results show that there is a significant association between volume of activity and outcomes of care for most conditions, but the intensity and the functional form of the link differs by condition and depends on the technical complexity of the procedure/treatment. Moreover, the relation is not linear: the impact of volume on the outcomes flattens gradually as the activity increases. Therefore, it may be efficient to limit the number of hospitals with very low volume but there would be little additional benefit to centralize hospital activity beyond a certain point.


Keywords : France, hospital, volume, quality, outcomes, readmission, mortality, multilevel modeling.

Sommaire

1. Introduction


2. Choix des indicateurs de résultats des soins


3. Analyse statistique des indicateurs de résultat

3.1. Source de données

3.2. Définition des interventions étudiées

3.3. Définition de la population cible

3.4. Le calcul des taux de réadmission et de mortalité

3.4.1. Construction de l’échantillon

3.4.2. Définition de la réadmission

3.4.3. Mesure de la mortalité

3.5. Analyse des ratios standardisés de réadmission et de mortalité

3.5.1. Calcul des ratios standardisés

3.5.2. Analyse des ratios standardisés


4. Modélisation du lien volume résultats

4.1. Les principes de la modélisation multiniveaux

4.2. Données et variables

4.2.1. Les données

4.2.2. Variables au niveau du séjour

4.2.3. Variables au niveau de l’établissement

4.3. Stratégie de modélisation

4.4. Résultats

4.4.1. Déterminants des taux de réadmission

4.4.2. Déterminant de la mortalité hospitalière

4.5. Analyse de sensibilité des résultats


5. Limites et développements possibles


6. Conclusion


Bibliographie


Annexes

Annexe 1 - Le chaînage dans le PMSI-MCO

Annexe 2 - Liste des codes retenus pour chaque intervention

Annexe 3 - Décomposition de la variance dans le cas de modèles multiniveaux logistiques

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4 janvier 2010