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RAPPORT n° 559

L'évaluation de la performance des maisons, pôles et centres de santé dans le cadre des Expérimentations des nouveaux modes de rémunération (ENMR) sur la période 2009-2012

Mousquès J., Bourgueil Y. Avec les contributions de Afrite A., Cartier T., Chevillard C., Couralet P.-E., Daniel F. et Lucas-Gabrielli V.

Décembre 2014. 154 pages. Prix net : 30 €.

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Voir aussi le Questions d'économie de la santé Irdes n° 201

Résumé

L'exercice pluriprofessionnel en soins primaires se développe en France sous les formes nouvelles de maisons et pôles de santé et, celle, plus ancienne de centres de santé. Souvent à l’initiative de professionnels, ces nouvelles organisations rencontrent l’intérêt des pouvoirs publics dans la mesure où elles permettraient de maintenir une offre de soins dans les zones déficitaires mais également le déploiement d’activités de soins plus cordonnées et plus efficientes. Parmi les incitations au renforcement de ces organisations innovantes, des Expérimentations de nouveaux modes de rémunération (ENMR) à destination de groupes pluriprofessionnels en soins de premiers recours ont été mises en œuvre en 2010 et ont récemment été étendues jusqu’à fin 2014. Elles visent à financer des activités de coordination de nouveaux services aux patients. Ces nouveaux services se déclinent en programmes d’éducation thérapeutique collective et de coopération entre généralistes et infirmiers au sein des maisons, pôles et centres de santé, sur la base de paiements forfaitaires complémentaires de la rémunération à l’acte des individus ou des structures. Ces innovations organisationnelles posent deux questions principales au regard des attentes qu’elles suscitent : l’exercice collectif interprofessionnel permet-il de maintenir une offre de soins dans les zones moins bien dotées ? Est-il plus performant en termes d’activité et de productivité des professionnels, de consommation de soins des bénéficiaires, et de qualité des soins et services rendus ? Ce rapport tente de répondre à ces questions au moyen d’une évaluation de l’impact du regroupement pluriprofessionnel tel qu’observé pour les sites participant aux ENMR. Cette évaluation n’a donc pas pour principal objectif de mesurer l’impact des financements reçus par les ENMR même si certaines analyses permettent de s’en faire une idée.

L’évaluation montre que la logique d’implantation des maisons de santé et leur attractivité sont en faveur du maintien, voire du développement, de l’offre de généralistes dans les espaces plus défavorisés. Elle montre également que l’exercice pluriprofessionnel en maisons, pôles et centres de santé, comparativement à l’exercice « standard » isolé ou regroupé monodisciplinaire, est plus performant sur l’ensemble des dimensions investiguées hormis sur le recours à l’hôpital. Ce niveau de performance est néanmoins variable selon la forme du regroupement qualifiée à travers la typologie des sites participant aux ENMR : en faveur des sites les plus intégrés, coordonnés et coopératifs. La plupart des différences constatées entre les sites pluriprofessionnels et les témoins préexistaient avant la mise en place des Nouveaux modes de rémunération (NMR). La courte durée de la période d’étude qui est de deux années ne permet pas, avec les méthodes quantitatives mobilisées, de mettre en évidence un effet spécifique des NMR sur ces écarts de performance. Cet effet est mieux appréhendé par l’analyse qualitative déjà publiée (Fournier et al., 2014). Au vu de ces résultats, les auteurs formulent des recommandations quant à la poursuite, voire la généralisation, des NMR dans le cadre du développement de l’exercice pluriprofessionnel.

Mots-clés : Maisons et pôles de santé, Expérimentations des nouveaux modes de rémunération (ENMR), Organisation du travail, Travail pluriprofessionnel, Soins primaires, Coopération interprofessionnelle, Professionnels de santé, Performance.

Sommaire

Préambule


Introduction


Chapitre 1
Le regroupement pluriprofessionnel en maisons, pôles et centres de santé : pourquoi et comment en évaluer l’impact ?

1.1. L’émergence d’une politique en faveur du regroupement pluriprofessionnel

1.2. Les expérimentations des nouveaux modes de rémunération (ENMR) et ses compléments

1.3. L’évaluation des apports du regroupement pluriprofessionnel

1.3.1. Objectifs généraux et enjeux

1.3.2. Dispositif de suivi et déroulement

1.3.3. Hypothèses testées

1.4. Le cadre d’analyse et la méthodologie d’évaluation

1.4.1. Cadre d’analyse

1.4.2. Méthodes quasi expérimentales

1.5. Les sites ENMR, les professionnels et les patients qui les composent

1.6. Les Zones locales témoins (ZLT) : définitions et compositions

1.7. Les caractéristiques des populations de patients


Chapitre 2 
Le regroupement pluriprofessionnel en maisons, pôles et centres de santé : environnements géographiques, structures, organisation et fonctionnement

2.1. La répartition et l’implantation géographique des sites ENMR

2.1.1. La typologie de l’environnement des sites

2.1.2. La construction des typologies sociosanitaires de l’environnement d’implantation des sites

2.1.3. Les typologies sociosanitaires des espaces français

2.1.4. Les maisons et pôles de santé inclus dans les ENMR sont plus souvent dans des espaces urbains que les maisons de santé recensées, mais avec une différence entre centres de santé (presque exclusivement urbains) et maisons et pôles de santé (davantage ruraux)

2.1.5. L’implantation dans l’espace à dominante urbaine se fait principalement dans des espaces défavorisés en termes d’offre et de besoin de soins

2.1.6. L’implantation dans l’espace à dominante rurale se fait majoritairement dans des espaces défavorisés en termes d’offre de soins

2.1.7. L’implantation des maisons et pôles de santé inclus dans les ENMR comparativement à celle recensée dans l’Observatoire des recompositions de l’offre de soins

2.2. L’organisation et le fonctionnement des sites ENMR : l’enquête déclarative auprès des sites et la typologie

2.2.1. Les dimensions investiguées par l’enquête auprès des sites ENMR : la structure, l’organisation et le fonctionnement des sites ENMR

2.2.2. Les modalités de recueil et d’analyse des données de l’enquête sur la structure, l’organisation et le fonctionnement des sites ENMR

2.2.3. La constitution de « typologies » maisons, pôles et centres de santé par analyses factorielles et classifications

2.2.4. Les dimensions les plus discriminantes de l’opposition entre centres, maisons et pôles de santé

2.2.5. Les dimensions les plus discriminantes de l’opposition entre maisons et pôles de santé

2.2.6. Les cinq classes de sites


Chapitre 3
Le regroupement pluriprofessionnel en maisons, pôles et centres de santé : impact sur l’attractivité des généralistes et la « performance »

3.1. L’évolution de la densité médicale suite à la mise en place des maisons de santé

3.1.1. Les données de l’Observatoire des recompositions de l’offre de soins

3.1.2. L’analyse de l’évolution de la démographie médicale dans les zones avec maisons de santé comparativement aux zones sans maisons de santé

3.1.3. Les espaces à dominante rurale : une moindre diminution de la densité des médecins généralistes suite à la mise en place des maisons de santé

3.1.4. Les espaces à dominante urbaine : une amélioration de la densité de médecins généralistes dans les espaces périurbains moins dotés en offre de soins

3.2. L’impact de l’exercice regroupé pluriprofessionnel en maisons, pôles et centres de santé en matière d’activité, de productivité et d’efficience technique

3.2.1. La mesure de l’activité, de la productivité et de l’efficience technique

3.2.2. La démarche de l’analyse de l’activité, de la productivité et de l’efficience technique

3.2.3. Le nombre de jours travaillés par médecin généraliste est similaire entre maisons, pôles de santé et leurs témoins mais moindre dans les centres de santé

3.2.4. L’activité est légèrement moindre dans les maisons et pôles de santé et très inférieure dans les centres de santé comparativement aux témoins

3.2.5. Les modélisations de l’activité à temps de travail donné : une productivité supérieure, quelle que soit la dimension de l’activité considérée, dans les maisons de santé les « plus intégrées »

3.2.6. Les modélisations de l’inefficience technique : une efficience supérieure dans les maisons de santé les « plus intégrées », hormis pour le nombre d’actes réalisés

3.3. L’impact de l’exercice regroupé pluriprofessionnel sur le recours et la dépense de soins ambulatoires

3.3.1. Les populations d’étude, la modalité de constitution des postes de dépenses et les méthodes d’analyse.

3.3.2. La dépense ambulatoire annuelle moyenne des patients inscrits médecin traitant est plus faible dans les sites ENMR

3.3.3. La dépense ambulatoire est d’autant plus minorée que les maisons, pôles et centres de santé sont « intégrés »

3.3.4. Des économies substantielles sur les dépenses d’assurance maladie, en tenant compte des montants versés dans le cadre des ENMR, uniquement pour les sites les plus « intégrés »

3.4. L’impact de l’exercice regroupé pluriprofessionnel sur la qualité et l’efficience des pratiques des généralistes

3.4.1. Les indicateurs de qualité des pratiques : définitions et méthodes de calcul

3.4.2. Les indicateurs de suivi du diabète

3.4.3. Les indicateurs de vaccination, de dépistage ou de prévention du risque iatrogénique médicamenteux

3.4.4. Les indicateurs d’efficience de la prescription

3.4.5. Les indicateurs de qualité déclaratifs des ENMR

3.4.6. L’atteinte des objectifs contractuels varie selon les indicateurs, la période et le mode de recueil

3.4.7. Les résultats équivalents sinon plus favorables pour les sites ENMR comparativement aux témoins, mais qui évoluent peu après l’entrée dans les ENMR

3.4.8. À environnement géographique, médecin généraliste traitant et caractéristiques de la patientèle donnés, des résultats plus favorables pour les généralistes des sites ENMR

3.5. Une approche de l’évaluation de l’impact de l’exercice regroupé pluriprofessionnel sur le recours à l’hôpital

3.5.1. L’appariement des données de consommation inter-régimes à celles de recours à l’hôpital

3.5.2. Les taux d’hospitalisations tous motifs confondus et potentiellement évitables

3.5.3. Une probabilité de recours à l’hôpital de 20 % sur l’année et de 37 % sur la période 2009-2012, sans différence entre cas ENMR et témoins

3.5.4. Un taux d’hospitalisation potentiellement évitable de 3 % sur l’année et de 7 % sur la période 2009-2012, sans différence entre cas ENMR et témoins


Synthèse, enseignements, conclusion et recommandations


Bibliographie


Table des illustrations

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18 décembre 2014