Revue générale des politiques publiques. La modernisation des administrations de la santé et de la solidarité (RGPP, avril 2008)
A l'issue du second Conseil de modernisation des politiques publiques (CMPP) du 4 avril, le gouvernement a détaillé les mesures d'économies qui seront intégrées au budget 2009. Au programme : 166 mesures qui doivent faire économiser 7 milliards d'euros à l'Etat d'ici 2011.
Dans la rubrique « La modernisation des administrations de la santé et de la solidarité » du dossier de presse, il est mentionné que la réforme répond à quatre grandes préoccupations : assurer une plus grande cohésion entre les autorités compétentes dans le domaine de la santé, en favorisant un travail coordonné entre l'État et l'Assurance maladie ; conduire une politique globale de santé cohérente, grâce au décloisonnement entre les soins de ville, les soins hospitaliers, le médico-social, la prévention, la sécurité sanitaire ; développer la régulation du système de soins à une échelle régionale ; renforcer le rôle de la concertation dans l'administration du système de santé au niveau régional, en associant mieux les élus, les professionnels de santé, les représentants des usagers, les opérateurs locaux, aux processus d'analyse des besoins et de préparation de la décision. Parmi les décisions adoptées, « une réforme ambitieuse de l'administration régionale de la santé sera conduite, en regroupant au sein d'ARS les services déconcentrés actuels de l'État (la partie « santé » des DDASS et des DRASS), les ARH, les Urcam, les MRS, les GRSP et une partie des services régionaux des trois régimes de l'Assurance maladie. Le périmètre de compétence des ARS sera large, incluant la prévention et l'éducation à la santé, les soins de ville, les soins hospitaliers et le médico-social ».
Le dossier précise les objectifs et moyens des ARS. Pour le calendrier, le dossier précise que les ARS seront mises en place en 2009. Le regroupement des services support du ministère devra être achevé pour le 1er janvier 2009.
Dossier sur la révision générale des politiques publiques (RGPP) du 4 avril 2008
L'utilisation des systèmes d'information de l'assurance maladie pour l'analyse des pratiques de prescription : quelques exemples (Cnam, janvier 2008)
Le système d'information de l'assurance maladie s'est considérablement enrichi dans les années récentes. Le codage des médicaments, des autres produits de santé, des analyses biologiques, puis plus récemment des actes médicaux, permet de mieux connaître le contenu des soins dont les patients bénéficient. Pour tous les patients exonérés au titre des ALD, qui représentent 60 % des dépenses remboursées, les maladies sont codifiées. Certaines situations médicales peuvent également être repérées indirectement, par les médicaments prescrits ou les diagnostics posés dans le cadre des hospitalisations. Les résumés de séjour sont en effet maintenant intégrés dans les bases de données, ce qui ajoute une information médicalisée sur les hospitalisations et permet de suivre les trajectoires de soins des patients en rapprochant les soins ambulatoires et hospitaliers. Enfin, la montée en charge d'un panel de bénéficiaires - EPIB - d'une taille importante (600 000 personnes tous régimes) permet des analyses longitudinales plus riches que le panel d'assurés antérieur.
Trois types d'analyses ont pu être menées grâce à ces avancées portant sur le suivi des changements de comportements, en distinguant anciens et nouveaux patients, dans la prescription des statines, l'observation des trajectoires de malades, en rapprochant soins ambulatoires et hospitaliers pour apprécier le potentiel de rééducation en médecine de ville après certains actes chirurgicaux, et enfin, le croisement des pathologies et des traitements médicaux pour analyser la conformité des pratiques aux règles de gestion du 100 % pour les patients en ALD.
Comptes du Régime général (ministère du Budget, des Comptes publics et de la Fonction publique, 17 mars 2008)
Le ministre du Budget Eric Woerth annonce dans ce communiqué de presse un déficit fin 2007 moindre que celui prévu en septembre dernier par la Commission des comptes de la Sécurité sociale, soit 9,4 milliards d'euros au lieu de 11,7 milliards d'euros. Ces résultats sont provisoires dans l'attente de la fin des opérations de certification par la Cour des Comptes et ne concernent que le Régime général, ne permettant aucune conclusion quant au déficit public qui sera notifié à la Commission européenne fin mars et qui prendra en compte les résultats de l'ensemble des administrations de Sécurité sociale, de l'État et des collectivités locales et leur traitement en comptabilité nationale.
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Le ralentissement de la croissance des remboursements de soins de ville se confirme en février (Cnam, 18 mars 2008)
Sur les douze derniers mois, les dépenses remboursées par le Régime général dans le champ de l'ONDAM progressent de + 3,6 % en données CJO contre +3,8 % à fin janvier 2008. Le rythme annuel des soins de ville poursuit son ralentissement : + 3,8 % à fin février 2008 contre + 4,3 % à fin janvier 2008 et + 4,5 % à fin décembre 2007. Celui des dépenses des établissements est pratiquement stable à + 3,5 % (respectivement 3 %, 0,1 % et 8,3 % pour les établissements publics, privés et médico-sociaux).
Télécharger le communiqué de la Cnam du 18 mars
La structure des charges et des produits des établissements privés à but non lucratif en 2004 et 2005 (Drees, mars 2008)
Les produits totaux des établissements de santé privés anciennement sous Dotation globale (« ex DG ») s'élèveraient en 2005 à 8,5 milliards d'euros, progressant de 4,1 % par rapport à 2004. L'assurance maladie obligatoire contribue en moyenne à 86 % de ces produits. Les charges relatives au personnel sont prépondérantes au sein des établissements privés ex DG et représentent près de 70 % des charges. Pour les CLCC ce taux est plus faible (57 %) en lien avec l'activité spécifique de ces établissements.
En 2004 comme en 2005, le secteur privé ex DG enregistre un déficit, correspondant à -0,4 % de ses produits totaux. Un établissement sur deux est déficitaire. Au sein du secteur MCO, les plus grands établissements sont plus souvent déficitaires que les petits établissements. Les établissements privés ex DG n'ayant pas tous une activité de Médecine chirurgie et obstétrique (MCO) et la T2A se mettant en oeuvre progressivement, les financements directement liés à l'activité représentent, en 2005, 12 % des produits versés par l'assurance maladie à ce secteur (résumé Drees).
Études et résultats n° 628, Drees, mars 2008
Les chiffres clés de la Sécurité sociale - Édition 2007 (Portail de la Sécurité sociale, mars 2008)
Sur le portail de la Sécurité sociale un document réalisé par les ministères du Travail, de la Santé et du Budget, propose les principaux chiffres clés de la Sécurité sociale portant sur l'année 2006 (Evolution des recettes, des chiffres par branches, des équilibres financiers et des performances du service public de la Sécurité sociale).
Voir aussi, sur le site du RSI les chiffres clés du Régime social des indépendants au 31 décembre 2007.
Recours urgents et non programmés à la médecine générale de ville : satisfaction des patients et suites éventuelles (Drees, février 2008)
En prenant en charge une part considérable des recours urgents ou non programmés, les généralistes de ville répondent à une demande spécifique de soins.
L'enquête menée par la Drees en 2004 permet de dessiner un panorama complet de ces recours. En effet, interrogeant à la fois le médecin et son patient, elle permet de dégager non seulement les raisons subjectives et objectives de consulter, le contenu de la séance, mais également les suites du recours : ce que le patient a fait après la consultation, ce qu'il en a pensé.
À la suite d'une consultation en urgence ou de façon non programmée chez un généraliste, 94 % des patients obtiennent une prescription de médicaments ou d'examens généralement respectée. Selon le caractère aigu ou chronique du trouble qui motive la consultation, le généraliste peut conseiller au patient d'aller voir d'autres professionnels de santé. Ces orientations, peu fréquentes, sont moins régulièrement suivies. Globalement, les patients ayant eu recours à une consultation en urgence sont très satisfaits de la manière dont cette séance s'est déroulée, même si l'attente a semblé trop longue à 15 % d'entre eux (résumé Drees).
Études et résultats n° 625, Drees, février 2008
La santé : un défi pour les étudiants (Inpes, janvier-février 2008)
Le dossier central du n° 393 de la revue « La Santé de l'homme » dresse un bilan de l'état de santé physique et mentale des étudiants. Il fait notamment apparaître une dégradation de leurs conditions de vie, la persistance des inégalités de santé et l'existence de problèmes sanitaires préoccupants.
Dossier de la revue « La Santé de l'homme » n° 393
Activité physique : Contextes et effets sur la santé (Inserm, mars 2008)
Les maladies chroniques (diabète, maladies cardio-vasculaires…), qui explosent et frappent l'homme moderne, sont aussi une conséquence de sa sédentarité. À l'issue de leur rapport, les experts de l'Inserm recommandent d'informer la population et les médecins des bienfaits du sport.
Quels modes de rémunération pour les chirurgiens ? Situation actuelle et perspectives (Documentation Française, mars 2008)
Guy Vallancien, François Aubart et Philippe Cuq, auteurs de ce rapport, constatent que l'organisation de la chirurgie et les modes de rémunération actuels des chirurgiens, tant dans la pratique publique que dans la pratique libérale, ne correspondent plus aux impératifs d'une pratique chirurgicale de qualité accessible à tous sur le territoire.
Les rapporteurs proposent la création d'un contrat d'exercice global de la chirurgie qui serait établi entre le chirurgien, la future Agence Régionale de Santé et le ou les établissements dans lesquels il exercera.
Il s'agirait pour le chirurgien de s'engager à exercer en équipe de chirurgiens de la même spécialité dans le même territoire, de participer à la permanence de soins dans un cadre mutualisé, d'évaluer sa pratique à partir des critères proposés par les Associations Savantes et Collèges de Spécialités et de certaines données du PMSI validés par la Haute Autorité de santé. Les opérations des malades sous CMU et AME ainsi que les urgences chirurgicales seraient systématiquement financées au tarif opposable et tous les tarifs devraient être affichés.
En contre partie, les organismes payeurs s'engageraient à financer l'acte opératoire à ce qu'il vaut et à rémunérer le chirurgien selon une part majoritaire à l'activité, répartie entre les caisses d'assurance maladie et les organismes complémentaires et une part forfaitaire qui financerait premièrement, la permanence des soins pour un chirurgien donné dans un territoire donné, à laquelle s'ajouterait le paiement à l'acte des interventions urgentes et deuxièmement, l'investissement passé à l'évaluation des pratiques, à la formation initiale des jeunes chirurgiens, à la formation continue, aux tâches administratives, à l'enseignement et à la recherche éventuelle, par les divers organismes intéressés.
Panorama de l'accès aux soins de ville des bénéficiaires de la CMU complémentaire en 2006 (Drees, mars 2008)
Les débats relatifs aux difficultés d'accès aux soins d'une partie des bénéficiaires de la CMU complémentaire, qui se sont noués en 2007, ont conduit la Drees à engager, en collaboration avec la Cnam et l'Irdes, une étude sur les conditions d'accueil de ces assurés sociaux par différentes catégories de professionnels de santé.
Cette étude a privilégié une approche géographique fine par zone d'emploi qui permet de neutraliser l'inégale répartition des bénéficiaires de la CMU sur le territoire. Les médecins généralistes accueillent une part plus élevée de personnes couvertes par la CMU que les spécialistes ou les dentistes. Les disparités d'accueil entre professionnels font également apparaître que les généralistes et les dentistes les plus accueillants reçoivent trois fois plus de patients affiliés à la CMU que leurs confrères.
Plus généralement, les professionnels inscrits en secteur I accueillent une part plus importante de bénéficiaires de la CMU que ceux inscrits en secteur II avec dépassement d'honoraires. Enfin, l'accueil des bénéficiaires de la CMU se concentre d'autant plus sur une fraction des généralistes que la densité médicale et le nombre d'affiliés à la CMU sont importants (résumé Drees).
Études et résultats n° 629, Drees, mars 2008
Voir aussi : Comment expliquer les fortes disparités de clientèle CMU-C des praticiens libéraux ? Irdes, Questions d'économie de la santé n° 130.
Les salariés âgés face au travail « sous pression » (CEE, avril 2008)
A partir de l'enquête interprofessionnelle « Santé et Vie professionnelle après 50 ans », le Centre d'étude de l'emploi (CEE) établit ou confirme qu'une pression temporelle forte dans le travail pose des problèmes qu'il ne faut pas sous-estimer. 80 % des quinquagénaires exposés à la pression jugent cette contrainte difficile (en particulier si elle remet en cause la qualité de leur travail) et déclarent, davantage que les autres, des troubles de santé (douleurs, fatigue, digestion difficile), révélateurs d'un mal-être. Ces troubles sont toutefois atténués lorsque les salariés réussissent à mettre en œuvre des stratégies protectrices. De tels constats incitent à rechercher des modèles d'organisation du travail facilitant le maintien de la santé et des compétences tout au long de l'itinéraire professionnel.
Connaissance de l'emploi n° 52, mars 2008
A voir également : le dossier « Stress au travail » de l'INRS, qui vient de subir une refonte complète. Il propose des informations claires et pratiques sur la prévention du stress au travail. Il s'enrichit également d'une animation multimédia sur les mécanismes et les conséquences du stress.
Le dossier « Stress au travail » de l'INRS
Les motivations de départ en retraite (Cnav, mars 2008)
Durant l'été 2007, la Cnav a réalisé une étude visant à cerner les motivations des assurés à liquider leur retraite, afin d'éclairer le constat d'un départ de plus en plus précoce. Si les assurés optent pour le départ en retraite le plus rentable, celui-ci est toutefois largement contraint par le contexte professionnel actuel allant dans le sens d'une détérioration des conditions de travail. Enfin les inquiétudes quant à l'avenir du système de retraite ou des facteurs plus personnels tels que la situation familiale ou la santé peuvent également infléchir la décision finale (résumé Cnav).
Cadr'@ge, n°2, Cnav, mars 2008
Rapport sur la détermination, la mesure et le suivi des risques psychosociaux au travail (Ministère du Travail, des Relations sociales, de la Famille et de la Solidarité, mars 2008)
Dans ce rapport, les auteurs expliquent que « les risques psychosociaux posent un ensemble de problèmes divers, complexes et importants du fait du poids de leurs conséquences. Parce qu'ils se développent à la frontière entre la sphère privée (le psychisme individuel) et la sphère sociale (les collectifs d'individus au travail), ils sont au cœur de beaucoup de conflits. Les oppositions d'intérêts qui les traversent entraînent une multiplication des points de vue et des approches et, finalement, une certaine confusion dans les concepts, leurs modes d'analyse et le repérage de leurs causes ou de leurs effets. » Ils ont d'abord « cherché à fixer clairement les concepts utilisés, puis à tracer une voie d'observation des faits couverts par ces concepts qui soit aussi dégagée que possible des contingences conflictuelles qui les entourent. Le rapport fixe l'objet principal de l'étude : le couple formé par la santé psychique de l'individu et ses conditions sociales de travail ; il détaille ensuite les méthodes d'observation de ce couple scientifiquement neutres et fiables... » Au total, ce rapport aboutit aux neuf propositions d'action.
Consulter le rapport et l'annexe
Voir aussi : Le guide INRS « Dépister les risques psychosociaux. Des indicateurs pour vous guider »
Dépenses de médicaments en 2007 : Quels sont les principaux moteurs de la croissance ? (Cnam, mars 2008)
En 2007, les dépenses de médicaments délivrés en ville ont progressé de 4,8 % par rapport à l'année précédente où l'on avait enregistré une augmentation très faible de ces dépenses (+ 0,9 %) en raison d'un plan médicament de grande ampleur. Cette croissance est due en grande partie aux médicaments de spécialités pour les pathologies lourdes (cancers, sclérose en plaques, sida, polyarthrite rhumatoïde…), souvent très chers. Cette croissance, bien que dynamique, est deux fois moins élevée que celle observée au début des années 2000 (+ 8,8 % en 2001), grâce notamment aux actions entreprises par l'Assurance maladie avec les professionnels de santé et au développement des génériques (tombée des brevets dans le domaine public).
Cnam, Point d'information, 13 mars 2008
Antidépresseurs : utilité douteuse (Mutualité française, mars 2008)
Le Pr Claude Béraud rappelle que les agences nationales des pays occidentaux chargées de la mise sur le marché des médicaments, s'appuyant sur les avis de la majorité de leurs experts, ont reconnu l'efficacité des antidépresseurs et le bénéfice de leur prescription pour les patients souffrant d'une dépression majeure mais que ces médicaments suscitent de plus en plus d'analyses qui mettent en cause leur utilité et leur efficacité.
Télécharger la lettre de l'Actualité médicale n° 17, mars 2008
M'T dents : Des premiers résultats positifs pour le nouveau programme de prévention bucco-dentaire (Cnam, mars 2008)
Six mois après son lancement, ce nouveau programme de prévention enregistre des premiers résultats positifs : le taux de participation global atteint déjà 24 %, alors qu'il ne dépassait pas 18 % avec le précédent dispositif, déclare la Cnam dans son communiqué de presse du 13 mars 2008 Ainsi, près de 470 000 examens bucco-dentaires ont été réalisés en 2007, parmi lesquels près de 70 % ont concerné des enfants ou jeunes dits non-consommants, c'est-à-dire n'étant pas allés chez le dentiste l'année précédente. On observe également que l'examen de prévention bucco-dentaire s'accompagne d'un suivi médical dans la durée : plus de 160 000 enfants ont reçu des soins à la suite de l'examen, témoignant de l'utilité de ce dispositif en termes de santé publique.
Cnam, Point d'information, 13 mars 2008
Semaine nationale contre le cancer colorectal (Dossier de presse du ministère de la Santé, mars 2008)
La 2e semaine nationale contre le cancer colorectal se déroulera du 24 au 30 mars. Avec 37 000 nouveaux cas par an, le cancer colorectal reste le 3ème cancer en termes d'incidence et la deuxième cause de décès par cancer après celui du poumon. Cependant, le dépistage permet aujourd'hui de détecter tôt ce cancer et de lutter plus efficacement contre lui.
Consulter le dossier de presse de la 2e Semaine nationale contre le cancer colorectal
The Prevention of Lifestyle-Related Chronic Diseases: an Economic Framework (OCDE, document de travail, 25 mars 2008)
Ce rapport appréhende dans une optique économique la question de la prévention des maladies chroniques, en mettant tout particulièrement l'accent sur celles qui sont associées au mode de vie.
Consulter le document de travail n° 32, sur le site de l'OCDE (en anglais)
Journée mondiale de la Santé 2008 : protéger la santé face au changement climatique (OMS, mars 2008)
Célébrée le 7 avril, la Journée mondiale de la Santé est l'occasion de mettre chaque année l'accent sur une question qui revêt une importance majeure pour la santé publique. Le thème « protéger la santé face au changement climatique » met la santé au centre des discussions mondiales sur le changement climatique. En retenant ce thème, l'OMS reconnaît que le changement climatique s'accompagne de risques croissants pour la sécurité sanitaire internationale (source : OMS)
Le site de la Journée mondiale de la Santé 2008
Résultats de l'enquête de satisfaction 2007 : les assurés jugent la qualité des services de l'Assurance Maladie (Cnam, mars 2008)
Les résultats 2007 de l'enquête annuelle de satisfaction menée par la Cnam auprès de ses assurés montrent que l'Assurance Maladie est jugée performante sur ses services de base. 92 % des assurés sont satisfaits des prestations de leur Caisse d'Assurance Maladie (carte Vitale, délais de remboursement). En revanche, on observe une attente forte de la part des assurés sur certains points concernant essentiellement l'information sur les tarifs des actes des professionnels de santé et l'information sur la situation de leurs remboursements.
Cnam, Point d'information, 13 mars 2008
La France palliative (La Documentation Française, mars 2008)
Ce rapport a été demandé par Philippe Douste-Blazy, ministre de la Santé, en 2005, à la veille du vote de la loi du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie, dite loi Leonetti. Marie de Hennezel a effectué cette mission en se rendant dans toutes les régions de métropole et à La Réunion, afin d'y étudier la manière dont sont pratiqués les soins palliatifs et de sensibiliser les équipes en organisant des forums « Fin de vie : le devoir d'accompagnement ». Elle fait état, dans ce rapport, d'une carence généralisée des soins palliatifs et d'inégalités importantes dans l'accès à ces soins. Elle conclut en indiquant que la culture des soins palliatifs n'est pas encore entrée dans la mentalité française et que les sources de financement sont insuffisantes. Elle constate la mauvaise connaissance de la loi Leonetti et de son contenu. Dans le texte de l'argumentaire utilisé lors des forums, Marie de Hennezel propose tout d'abord de clarifier les mots et les pratiques, de former et d'accompagner les équipes, d'accueillir, accompagner les familles et respecter les rites religieux et enfin de promouvoir le bénévolat d'accompagnement (résumé Documentation Française)
Consulter l'annexe : Bilan du tour de France des régions
Les usages de drogues des adolescents et des jeunes adultes entre 2000 et 2005, France (InVS, mars 2008)
Ce travail synthétise les résultats les plus récents publiés pour la France à partir d'enquêtes représentatives de la population adolescente et jeune adulte, ainsi que les principales évolutions observées ces dernières années. La diffusion des usages de produits psychoactifs durant l'adolescence est rapide, avec des contrastes selon les produits. Depuis 2000, le tabagisme est en net recul et la consommation d'alcool diminue parmi les 18-25 ans. À 17 ans en revanche, les usages d'alcool sont stables et les ivresses apparaissent en hausse entre 2003 et 2005. La hausse de l'expérimentation du cannabis et de ses usages épisodiques a cessé au cours des années 2000. À 17 ans, la part des usagers réguliers est restée stable. Enfin, si l'ecstasy et la cocaïne se sont diffusés dans la population, leurs niveaux d'expérimentation restent faibles et ceux des autres produits paraissent stables (résumé BEH)
InVS - BEH n° 13, 25 mars 2008
Paternité et santé : la participation des pères est bonne pour la santé de la famille (OMS, mars 2008)
Un nouveau rapport publié par le Bureau régional de l'OMS pour l'Europe étudie comment les hommes peuvent contribuer à l'amélioration de leur santé, ainsi qu'à celle de leurs enfants et de leur partenaire, en exerçant davantage leurs responsabilités parentales. Le rapport met aussi en lumière les politiques européennes en matière de paternité et s'inspire de la recherche menée sur les pères et leur rôle dans l'éducation de leurs enfants et les tâches ménagères (résumé OMS).
Télécharger le rapport (en anglais)
Prise en charge médico-psycho-sociale des migrants/étrangers en situation précaire : Edition 2008 du Guide Comede (Inpes, mars 2008)
Le Comede (Comité Médical pour les Exilés), le ministère de la Santé, de la Jeunesse et des Sports et l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé (Inpes) publient la nouvelle édition du Guide Comede, guide pratique pour répondre aux différents problèmes médicaux, psychologiques, sociaux et administratifs rencontrés par les migrants/exilés en situation précaire. Destiné aux professionnels de santé et aux associations de soutien aux étrangers et aux migrants, il est composé de quatre sections théoriques et pratiques : « Repères », « Droits et soutien », « Accès aux soins » et « Soins et prévention ». L'ensemble des documents administratifs rencontrés par les professionnels (feuille de soins, carte de séjour, attestation de l'assurance maladie …) sont présentés en annexes, ainsi qu'un catalogue des différents outils développés par l'Inpes. Enfin, un répertoire dresse la liste des structures-ressources disponibles en régions Ile-de-France et Provence-Alpes-Côte d'Azur.
Consulter l'édition 2008 du guide Comede
Wikigender (OCDE, mars 2008)
L'Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE) a lancé, vendredi 7 mars, un site sur le modèle de Wikipédia, ouvert à tous et interactif, permettant aux internautes d'enrichir une nouvelle base de données mondiale sur les inégalités hommes-femmes. Actuellement en anglais, Wikigender.org devrait être prochainement traduit en français et dans d'autres langues.
348 sites Internet français traitant du thème de la santé ont obtenu la certification « HONcode »/HAS (HAS, avril 2008)
La Haute Autorité de santé propose en ligne la liste des sites Web santé certifiés Honcode. Ce certificat délivré par la fondation Health on the net (HON) a été choisi par la HAS pour évaluer les sites Internet de santé. La fondation utilise huit critères. Il s'agit notamment de la qualification des rédacteurs, la confidentialité des informations personnelles transmises par l'internaute, de la citation ou non de sources, de la transparence du financement, ou encore du respect de la séparation entre publicité et éditorial. En complément, la HAS a élaboré deux guides d'accompagnement – « Internet santé : faites les bons choix » et « La recherche d'informations médicales sur Internet » – destinés à aiguiser le sens critique des internautes vis-à-vis des sites qu'ils consultent, et un document à destination des professionnels de santé, « Internet santé et vos patients ».
La lettre d'information de la HAS numéro 11 - mars/avril 2008
Consulter la liste des sites certifiés et les guides HAS