3 QUESTIONS À... : AVRIL 2012
3 questions à... Magali Coldefy et Véronique Lucas-Gabrielli à l'occasion de la sortie du Questions d'économie de la santé n° 175 d'avril 2012, intitulé : « Le territoire, un outil d'organisation des soins et des politiques de santé ? (2003-2011) ». |
1/ En 2003, le territoire de santé devient le cadre réglementaire de l'organisation des soins. Comment le définir? Quelles principales évolutions a-t-il connues entre 2003 et 2011 ?
En 2003, un changement important se produit : avec l'élaboration des Schémas régionaux d'organisation des soins de troisième génération (Sros 3), la carte sanitaire est supprimée, faisant des Sros l'outil unique de planification. Le territoire de santé fait son apparition et devient le cadre réglementaire de l'organisation des soins, se substituant à la carte sanitaire jugée trop rigide et technocratique.
Ce changement a remis en cause la place et la conception de l'espace dans la planification sanitaire. De simple contenant, le territoire est devenu progressivement un élément structurant de la gestion des services de santé. Les différentes dimensions du territoire que ce soit en matière de graduation organisationnelle ou bien en termes d'opérationnalisation de l'action (territoire de concertation et de projet) sont fortement mobilisées mais les cloisonnements sont encore importants et la planification reste plus hospitalière que sanitaire. La loi Hôpital, patients, santé et territoires (HPST) de 2009 donne une nouvelle dimension au territoire de santé en associant l'ensemble des activités, tant hospitalières qu'ambulatoires, médico-sociales et de prévention. L'enjeu est dorénavant de pouvoir mieux traiter l'aspect transversal de la prise en charge de la santé des populations.
2/ Comment les régions ont-elles choisi de découper les territoires de santé depuis 2003 ? Sur la base de quels concepts et avec quelles méthodes ?
Les méthodes et les concepts utilisés ont beaucoup évolué. En 2003, certaines régions ont fait le choix de conserver le zonage précédent mais les deux tiers des régions ont inventé de nouveaux territoires de santé en utilisant différentes méthodes basées sur l'étude des déplacements de population vers des structures de soins ou d'autres types de services. Ces approches variées se sont traduites par des territoires très différents, notamment en matière de taille. Depuis la loi HPST de 2009, la majorité des régions utilise désormais un découpage départemental ou les territoires de regroupements d'établissements publics de coopération intercommunale (EPCI) afin de mieux traiter l'aspect transversal de la prise en charge de la santé des populations. On passe d'un territoire centré sur l'hôpital à un territoire élargi à des activités de santé publique et d'accompagnement médico-social. Quelques régions choisissent en revanche de repartir des territoires définis précédemment dans les Sros 3 en les modifiant à la marge.
3/ Quels sont les enjeux majeurs dans le contexte de la loi Hôpital, patients, santé et territoires (HPST) de 2009 ?
Dans un contexte de besoins croissants de soins et de coordination entre les soins de proximité ainsi qu'entre les soins de proximité et les soins plus spécialisés - liés notamment à l'augmentation de la proportion de personnes âgées et de patients polypathologiques chroniques -, le territoire apparaît comme un outil essentiel permettant d'envisager la structuration d'une prise en charge globale de la population entre les différents acteurs du champ sanitaire, social et médico-social, et de placer ainsi l'individu, l'usager des soins, au centre de la prise en charge, et non plus l'hôpital. Cependant, cette étude montre bien que le territoire seul ne peut rien. Pour gagner en épaisseur, il doit être accompagné d'obligations légales et de leviers financiers.
Propos recueillis par Anna Marek
