3 QUESTIONS À... : NOVEMBRE 2008
3 questions à... Zeynep Or, maître de recherche à l'Irdes, à propos du Questions d'économie Irdes n° 135 "Volume d'activité et qualité des soins dans les hôpitaux : quelle causalité ?" |
1/ A partir d'une revue de la littérature internationale, votre étude montre que dans les hôpitaux, plus le volume d'activité est important, meilleure est la qualité. Mais n'est-il pas difficile de mesurer la qualité ?
Certes, la qualité est une notion difficile à appréhender car elle est multidimensionnelle. Toutefois, le résultat final des soins, à savoir l'amélioration de l'état de santé, reste la première des dimensions à prendre compte. Ainsi, dans de nombreux articles scientifiques, des indicateurs tels que les taux de mortalité ou les taux de survie à un, cinq ou dix ans sont des indicateurs jugés très pertinents pour des interventions chirurgicales complexes qui présentent des taux de mortalité élevés. Si la plupart des études analysant le lien volume/qualité portent sur ce type d'interventions, de plus en plus d'analyses s'intéressent à d'autres types d'actes en s'appuyant donc sur d'autres indicateurs. Par exemple, plusieurs études se penchent sur le cas des poses de prothèse de hanche complète ou de genou, sur la base des taux de réadmission ou d'indicateurs de complications postopératoires. Par ailleurs, un certain nombre d'études pointent l'importance, voire la nécessité, de mesurer les résultats des soins, au regard des caractéristiques des patients, notamment de leur état de santé (gravité de la maladie, antécédents médicaux…). De ce point de vue, on constate dans les études les plus récentes des progrès significatifs, certainement liés à la disponibilité de bases de données de plus en plus complètes et sophistiquées qui permettent d'affiner la mesure de la qualité et les méthodes.
2/ Est ce vraiment le volume qui fait la qualité ? Ce lien de cause à effet fait débat. Où en est-on ?
Il existe en effet deux théories à ce sujet : l'effet d'apprentissage et le renvoi sélectif. Dans le contexte particulier du marché hospitalier, certains auteurs avancent que le lien observé entre volume et qualité reflète le fait que les patients s'orientent plus volontiers vers des médecins et des établissements de bonne réputation, notamment pour des interventions non urgentes. Selon cette théorie, c'est donc la qualité qui engendre le volume. Inversement, la théorie économique défend largement l'importance de l'effet d'apprentissage pour améliorer la qualité. On suppose que la pratique rend « parfait », autrement dit que la qualité des soins augmente avec le volume de patients grâce à une expérience accrue. Il est en effet raisonnable de penser qu'une équipe chirurgicale qui effectue 50 interventions cardiaques par mois est plus compétente qu'une équipe qui n'effectue dans le même temps qu'une ou deux interventions. Cette liaison est d'ailleurs très bien démontrée dans le domaine industriel : la répétition des gestes complexes, allant souvent de pair avec l'amélioration des processus d'organisation de travail permet sans conteste d'améliorer la qualité de la production. Dans le domaine médical, si peu d'études ont testé explicitement ces deux hypothèses, celles qui l'ont fait ne permettent pas de trancher entre l'une ou l'autre. En effet, selon les interventions, certaines penchent plutôt pour l'effet d'apprentissage alors que d'autres concluent au renvoi sélectif. Ces deux explications restent valables et méritent des approfondissements.
3/ Votre étude va certainement conforter ceux qui militent pour la fermeture des petits hôpitaux. Cela ne remet-il pas en cause la proximité des soins, dimension reconnue dans un système de santé de qualité ?
A l'appui d'articles scientifiques internationaux, notre étude montre simplement que, pour certaines procédures et interventions, en particulier pour la chirurgie complexe, il existe un réel risque de non-qualité, souvent avec des conséquences vitales, lorsque le volume d'activité des établissements ou des chirurgiens est faible. Cette information doit être prise en compte dans l'organisation des soins hospitaliers sur le territoire, et dans ce sens la centralisation de certaines interventions/procédures va dans le bon sens pour améliorer la qualité. Personne ne souhaite avoir des soins de proximité de mauvaise qualité. Pour autant, notre étude n'est absolument pas une prescription pour la fermeture des petits hôpitaux, mais incite plutôt à suivre la voie de la réorganisation de l'offre de soins afin de satisfaire au mieux les besoins locaux. Par exemple, il est certainement possible d'améliorer l'accès aux services d'urgence, en investissant dans les transports sanitaires dans les zones rurales. Il existe également des marges de développement pour l'hospitalisation à domicile qui offre une alternative satisfaisante pour les patients. Dans ce contexte, la création des communautés hospitalières de territoire (CHT), qui permettront aux établissements de coordonner leurs interventions, dans une logique de graduation des soins, proposée dans le projet de loi « Hôpital, santé, patient, territoire » va de mon point de vue dans le bon sens.
