3 questions à... Louise Luan et Cécile Fournier à l'occasion de la parution du Questions d'économie de la santé n° 277 intitulé : « Infirmière en pratique avancée (IPA) en soins primaires : la construction difficile d'une profession à l'exercice fragile » réalisé avec la collaboration d'Anissa Afrite (Irdes)
Avril 2023
La pratique avancée infirmière, qui existe déjà depuis plusieurs décennies à l'étranger, a été rendue possible en France par son inscription dans la loi en 2016, puis par la publication en 2018 des décrets d'application. La création de ce nouveau métier, évoqué dès le premier rapport Berland en 2002, visait à répondre à différents types d'attentes : les pouvoirs publics y voyaient un moyen d'améliorer l'accès aux soins, en particulier en soins primaires, pour faire face à la baisse du nombre de médecins généralistes alors même que les besoins de santé de la population s'accroissent. Et cela faisait écho aux revendications de certains représentants infirmiers, qui attendaient une reconnaissance et un élargissement des compétences infirmières.
A l'issue des deux années du Diplôme d'Etat d'IPA, les IPA disposent ainsi de compétences étendues, dont certaines relevaient jusqu'ici du monopole médical : assurer le suivi de patients qui leur sont adressés par un médecin, réaliser un examen clinique, prescrire des examens complémentaires et renouveler des ordonnances. Contrairement aux protocoles de coopération, il n'y a pas de déléguant et de délégué : l'IPA est seule responsable juridiquement. Cinq spécialisations existent : la mention « pathologies chroniques stabilisées ; prévention et polypathologies courantes en soins primaires » qui nous intéresse ici, mais aussi celles en oncologie, en néphrologie, en psychiatrie et santé mentale et en matière d'urgences. Les IPA développent aussi des compétences de formation et de recherche.
Nous nous sommes intéressées aux IPA en soins primaires, qui peuvent exercer depuis 2020 en tant que libérales dans une maison de santé ou une équipe de soins primaires, ou en tant que salariées dans un centre de santé ou au sein de l'association Asalée. Celles que nous avons rencontrées en 2021 font partie des toutes premières à avoir développé cet exercice. Comme les infirmières dans leur ensemble, ce sont majoritairement des femmes. Elles sont généralement en milieu ou fin de carrière. Déjà installées en libéral pour la plupart, elles ont consenti des efforts importants pour cette reprise d'étude : éloignement familial, poursuite de l'activité libérale sur les week-ends, voire emprunt pour financer la formation. Beaucoup se distinguent par des formations complémentaires (DU, masters). Certaines avaient notamment suivi les masters précurseurs de la pratique avancée, en sciences cliniques infirmières. On remarque que plusieurs avaient envisagé de faire des études de médecine ou d'autres métiers plus élevés dans la hiérarchie symbolique des professions de santé. Plusieurs étaient déjà impliquées ou sont entrées pendant la formation dans des organisations syndicales ou associatives afin de défendre leur segment professionnel naissant.
Toutes les IPA rencontrées font état d'une installation difficile et d'une situation très précaire. Elles ont en effet tout à construire : se faire connaître ainsi que leur métier ; tisser une relation de confiance avec un ou plusieurs médecins favorables à la pratique avancée, sans lesquels elles ne peuvent constituer une file active de patients, ainsi qu'avec des infirmières libérales et des pharmaciens, qui peuvent se montrer méfiants, voire hostiles, à leur arrivée. Il leur faut souvent créer les conditions de leur exercice en participant au développement de structures d'exercice coordonné, et bien sûr expliquer ce nouveau métier aux patients. A l'époque de l'enquête, le modèle économique en libéral ne leur permettait pas de vivre de leur activité : les médecins ne leur adressaient pas suffisamment de patients, ou principalement des patients « complexes », et elles devaient alors investir d'autres activités comme la coordination d'équipe ou un exercice au sein d'établissements de santé, ou conserver une activité d'infirmière libérale généraliste, loin de ce qu'elles avaient envisagé initialement.
Si ces difficultés sont communes à toutes les IPA, certaines parviennent plus facilement que d'autres à développer leur activité, car leurs propriétés sociales influent sur leur capacité à construire un espace de négociation avec les médecins. En effet, les IPA doivent composer avec le contrôle fort qu'exercent les médecins sur leur activité, via la signature d'un protocole d'organisation et l'adressage des patients. Au-delà du partage des expériences positives rapportées par des médecins, une meilleure information à destination des professionnels de santé contribuerait sans doute à faciliter le développement de leur pratique.