« MARDIS DE L'IRDES » : HISTORIQUE 2017

Les séminaires « Mardis de l'Irdes » présentent des travaux de recherche finalisés ou en cours.

Ils répondent à deux objectifs :

  • présenter et discuter les travaux effectués par les chercheurs de l'Irdes,
  • valoriser et échanger sur les travaux réalisés par des équipes de recherche extérieures à l'Irdes.

Les « Mardis de l'Irdes » se déroulent deux fois par mois, le mardi à 11h00 à l'Irdes et sont ouverts aux personnes extérieures (chercheurs, administrations, professionnels de santé, etc.).

La durée d'un séminaire est au maximum d'une heure et demie, soit jusqu'à 45 minutes d'exposé et 45 minutes de discussion.







L'impact du programme de dépistage organisé du cancer du sein sur le recours à la mammographie en France

Buchmueller T.C. (Ross School of Business, University of Michigan and NBER) et Goldzahl L. (PSL, Université Paris-Dauphine)

Mardi 26 septembre 2017

En France, le programme national de dépistage organisé du cancer du sein, mis en place en 2004, a remplacé des programmes locaux préexistant dans certains départements. En utilisant les données de plusieurs vagues de l'Enquête santé et protection sociale (ESPS) qui est une enquête nationale en population générale, nous estimons l'effet du dépistage organisé sur le pourcentage de femmes ayant obtenu une mammographie. Notre analyse en différence-de-différence exploite le fait que le programme cible les femmes âgées de 50 à 74 ans. Nous montrons que le dépistage organisé a augmenté significativement le taux de recours à la mammographie chez les femmes ciblées par le programme. Le pourcentage de femmes ayant recouru à la mammographie pendant les deux années précédentes a augmenté d'au moins 10 points de pourcentage depuis la mise en place du programme de dépistage national. Le taux de recours à la mammographie a particulièrement augmenté chez les femmes de 60 à 70 ans. L'effet du dépistage organisé est plus important pour les femmes ayant un faible niveau d'éducation et de revenu, ce qui suggère que le programme de dépistage français a réduit les inégalités sociales de recours à la mammographie.


Repérer les facteurs de risque associés à la survenue d'un premier Accident vasculaire cérébral (AVC) et analyser les déterminants de sa gravité : l'apport des bases médico-administratives

Léandre C. (Irdes)

Mardi 12 septembre 2017

Introduction : Le but de l'étude était de repérer les facteurs de risque (FDR) des patients adultes hospitalisés en court séjour (Médecine, Chirurgie, Obstétrique-MCO) pour un premier épisode d'AVC constitué et d'analyser les différences entre ceux ayant séjourné en réanimation et les autres.

Méthode : Les victimes d'un primo-épisode d'AVC en 2012 étaient repérées dans une extraction du Système national d'information inter-régimes de l'Assurance maladie (Sniiram) à partir du diagnostic principal Programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI) en MCO et en l'absence d'hospitalisation en MCO pour AVC ou accident ischémique transitoire (AIT) les 24 mois glissants antérieurs (J-1 à M-24). Les patients âgés de moins de 18 ans ont été exclus. Les facteurs de risque étaient repérés par des algorithmes d'identification : personnes qui, au cours de J-1 à M-24, ont reçu à différentes dates des traitements spécifiques du FDR, et/ou étaient en Affection de longue durée (ALD) spécifique du FDR, et/ou étaient hospitalisées en MCO avec codes CIM-10 spécifiques du FDR en DP, DR ou DAS. Une régression logistique du passage en réanimation (variable dépendante) était réalisée.

Résultats : 98 853 patients ont présenté un primo-épisode d'AVC constitué en 2012 : 67 % d'AVC ischémiques, 20 % d'AVC hémorragiques, 5 % d'hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA) et 7 % d'AVC de type non précisé. 7,6 % ont fait un passage en réanimation. Les FDR concernaient : hypertension artérielle 51 % des patients, dyslipidémie 37 %, diabète 20 %, dépression 20 %, fibrillation auriculaire 16 %, insuffisance rénale chronique (stade modéré à terminal) 13 %, tabagisme 12 %, obésité 3,6 %, alcoolisme 3,1 %. Les patients qui étaient le plus à risque d'avoir fait un passage en réanimation étaient ceux ayant fait un AVC hémorragique (OR : 3,5 ; p < 0,001), une HSA (OR : 11 ; p < 0,001) et ceux présentant au moins deux maladies engageant le pronostic vital (OR : 75 ; p < 0,001). Conclusion : Le Sniiram permet d'analyser les FDR de l'AVC, même si certains ne peuvent qu'être approchés. Le passage en réanimation est principalement conditionné par l'état de santé aigu.

Impact du dispositif de coopération médecin-infirmier Asalée sur la qualité du suivi des patients diabétiques de type 2

Mousquès J. (Irdes), Gilles de La Londe J. (Département de MG, Université Paris 7)

Introduction : Le modèle économique actuel de l'expérimentation Asalée repose notamment sur l'hypothèse d'un nouvel équilibre (de type substitutif) des activités des médecins généralistes (MG) et infirmières s'appuyant sur le transfert de certaines tâches, censées être réalisées par les MG, aux infirmières dans la perspective d'un autofinancement du dispositif via le différentiel de rémunération. Les résultats des travaux quantitatifs et qualitatifs menés par l'Irdes conduisent à privilégier plutôt l'hypothèse alternative de la complémentarité. Les infirmières développent de nouvelles activités grâce à de nouvelles compétences et à l'autonomie qui leur sont données : prévention, éducation thérapeutique, promotion de la santé. La pérennisation du financement du dispositif nécessite de faire la preuve de son efficience, notamment en termes de qualité de ces nouveaux services rendus. Les gains de productivité constatés par l'étude quantitative ne permettent effectivement pas d'augurer d'une capacité suffisante d'autofinancement. Nous avons donc cherché à mesurer l'impact du dispositif Asalée sur la qualité du suivi des patients diabétiques de type 2 en faisant l'hypothèse de son amélioration.

Méthode : Des données de panel exhaustives du Système national d'information inter-régimes de l'Assurance maladie (Sniiram) sur la période 2010-2015 ont permis de comparer 2 groupes : les 13 797 patients-cas dont les MG sont entrés dans le dispositif Asalée pendant la période considérée et les 33 969 patients-témoins dont les MG n'y étaient pas entrés. Un modèle en double différences avec construction de divers modèles (populationnel, aléatoire, fixe) a permis d'analyser différentes dimensions de la qualité.

Résultats : Les résultats laissent penser que les patients Asalée sont mieux suivis sur la base des indicateurs biologiques principaux ainsi que sur les actes recommandés (fond d'œil, électrocardiogramme, vaccination anti-grippale) et que l'entrée des MG dans Asalée a un impact important et croissant avec le temps.

Conclusion : La discussion portera sur l'apport des différents modèles économétriques dans la compréhension de l'impact du dispositif, notamment sur la mesure de la qualité. Comment définir des soins « de qualité », quels indicateurs recueillir, quels points de vue adopter (patients versus médecins versus régulateur) ?


La satisfaction des patients est-elle corrélée aux mesures de qualité hospitalière ? Le cas français

Lescher M. (LIRAES, Université Paris Descartes, Irdes), Sirven N. (LIRAES, Université Paris Descartes, Irdes)

Mardi 27 juin 2017

La littérature internationale indique qu'il existe une relation positive entre la satisfaction subjective des patients à l'hôpital et diverses mesures de qualité du processus clinique. En France, les travaux de recherche sur le sujet sont rares, bien que la publication de plusieurs indicateurs de qualité et de sécurité des soins hospitaliers ait été rendue obligatoire en 2010. Nous avons collecté cette information publiquement disponible afin de développer une base de données unique présentant les mesures de qualité des établissements de santé, et ce pour 2 284 hôpitaux. Nous étudions le lien entre l'expérience des patients face aux soins hospitaliers et cinq mesures de qualité et de sécurité des soins (certification globale de l'établissement, score de lutte contre les infections nosocomiales, évaluation de la douleur, tenue du dossier patient et lien entre les soins de ville et l'hôpital). Nous utilisons le modèle de sélection d'Heckman afin de tenir compte des hôpitaux pour lesquels la satisfaction des patients n'a pas été évaluée et contrôlons ce modèle à l'aide de variables portant sur les caractéristiques de l'hôpital (activité totale, équipement, statut juridique, spécialités, etc.). Nous trouvons une corrélation positive entre chaque dimension de la qualité technique des soins étudiée et la satisfaction des patients. Lorsque ces dimensions sont évaluées simultanément, la corrélation est supérieure pour les indicateurs de certification globale de l'établissement et pour l'évaluation de la douleur, qui sont des mesures directement appréciables par les patients. Nos résultats viennent conforter la littérature antérieure et entérinent la satisfaction du patient en tant que l'un des piliers de la qualité des soins.


Impact des modalités de prise en charge initiale sur la présence d'escarres au long cours chez le blessé médullaire tétraplégique

Espagnacq M. (Irdes), Lefort M. (CHU de Nantes, EHESP), Ravaud J.-F. (Inserm, IFRH)

Mardi 13 juin 2017

L'escarre du blessé de la moelle épinière constitue une conséquence secondaire fréquente et sévère sur un plan médical et social. L'objectif de ce travail est d'identifier les facteurs de risque - cliniques, individuels ou sociaux - à long terme de développement d'escarres chez des personnes tétraplégiques post-traumatiques (TSCIt). Cette analyse a été réalisée à partir de la cohorte « Tétrafigap », initiée en 1995 et réinterrogée en 2006, composée de 1 641 blessés médullaires tétraplégiques. La proportion d'escarres a été étudiée à divers moments du parcours de soins des TSCIt et rattachée aux situations médicales et sociales. Cette étude à long terme montre que près des trois quarts des TSCIt ont développé une escarre à au moins une période de leur histoire post-traumatique. Quatre facteurs ont un effet significatif sur la présence d'escarres au long cours. Deux ont un effet protecteur, l'atteinte motrice incomplète et la marche. Inversement, le développement d'une escarre à la phase post-traumatique initiale et un réseau social faible augmentent le risque d'escarres, y compris à long terme.


Observer des trajectoires de soins au-delà des guides de pratiques cliniques

Béland F. (Université de Montréal)

Mardi 16 mai 2017

On pourrait penser qu'à l'ère des soins centrés sur le patient, chacun se verrait assigner sa propre trajectoire de soins. Il y aurait donc autant de trajectoires que de patients. Cette variabilité extrême doit être confrontée à la réalité des pratiques en milieux cliniques. Au-delà des variations individuelles des soins, est-il possible de regrouper des parcours de soins qui possèdent suffisamment de caractères en commun pour se présenter comme trajectoires de soins ? Les parcours de soins de 394 patientes traitées pour un cancer de l'endomètre à l'Hôpital général juif de Montréal ont été documentés à partir de fichiers administratifs et cliniques. 21 procédures médicales, chirurgicales, ambulatoires et hospitalières ont été observées pendant un épisode complet de traitement pour chacune des patientes. En utilisant l'analyse des classes latentes, six trajectoires ont été identifiées. Certaines étaient attendues, mais d'autres ont été associées à une utilisation des urgences et de l'hospitalisation sans que l'on puisse les attribuer à l'âge, au stade ou au grade du cancer. Cette description de trajectoires, possiblement associées aux coûts et à la qualité des soins, suggère qu'elles pourraient être utiles pour une gestion des soins fondée sur des parcours réels de patients.


Le parcours de soins des victimes d'Accidents vasculaires cérébraux (AVC) : facteurs déterminants de la durée de la prise en charge aiguë

Bricard D. (Irdes), Com-Ruelle L. (Irdes), Nestrigue C. (Irdes)

Mardi 25 avril 2017

Introduction : En 2010, un Plan d'actions national « Accidents vasculaires cérébraux 2010-2014 » a été lancé afin de mettre en œuvre des filières de prise en charge et des systèmes d'information de manière à assurer, entre autres, la disponibilité d'une offre de soins adaptée. Dans ce contexte, notre étude s'intéresse à la fluidité des parcours de soins des patients et, notamment, aux déterminants de la durée du primo-épisode en court séjour hospitalier, i.e. dans le champ de la Médecine-chirurgie-obstétrique (MCO).

Matériel et méthodes : Une cohorte exhaustive de patients victimes d'un primo-AVC survenu en 2012 (sans hospitalisation pour AVC au cours des 24 mois précédents) est constituée à partir des données individuelles du Système national d'information inter-régimes de l'Assurance maladie (Sniiram) dont le Programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI MCO). Le modèle économétrique choisi pour analyser la durée de séjour est un modèle de durée log-linéaire multiniveau. Le modèle comprend des variables explicatives au niveau individuel (données démographiques, cliniques, éléments du parcours de soins) et au niveau départemental (caractéristiques de l'offre de soins.

Résultats : Outre l'effet de la gravité clinique, l'analyse révèle le rôle clé de l'offre de soins et notamment de l'offre d'aval dans la réduction de la durée de séjour. L'offre de soins en lits de Soins de suite et de réadaptation (SSR) spécialisés dans la prise en charge de l'AVC joue un rôle significatif dans la réduction de la durée, contrairement aux structures de SSR sans lits spécialisés. Cet effet est davantage lié à la présence de cette offre plutôt qu'à sa densité en nombre de lits. La densité de kinésithérapeutes est également associée à une durée plus courte du primo-épisode hospitalier MCO pour AVC. Cet effet est gradué avec une durée d'autant plus courte que l'offre est importante.


Peut-on repérer les personnes âgées fragiles à partir des données des régimes de sécurité sociale ?

Sirven N. (Liraes, Irdes)

Mardi 21 février 2017

Depuis 2011, les principaux régimes de protection sociale s'accordent pour déployer une action sociale coordonnée autour des dispositifs de prévention des risques liés au vieillissement. Celle-ci s'articule notamment autour d'actions individuelles à destination des plus fragiles, à partir d'une évaluation globale des besoins à domicile et la définition de plans d'aide personnalisés. L'offre de services pour les personnes âgées existe déjà ; dans la plupart des cas, elle est le résultat d'un savoir-faire constitué au fil du temps de développements de l'aide apportée par les régimes de retraite à leurs cotisants et ayants-droits. Une question essentielle réside donc dans l'identification du risque individuel de perte d'autonomie. Les régimes de protection sociale développent depuis quelques années des méthodologies de repérage des risques individuels, à partir des données disponibles dans leurs fichiers de gestion, empruntant toutes le vocable de « fragilité », quitte à élargir ce concept d'origine gériatrique en lui ajoutant une dimension sociale. En prenant l'exemple du projet PARI (Programme d'action pour une retraite indépendante) du Régime social des indépendants (RSI), ce travail propose une évaluation de l'efficacité du ciblage individuel à partir des données d'un régime de protection sociale.