3 QUESTIONS À... : NOVEMBRE 2013
3 QUESTIONS À... Julien Mousquès et Guillaume Chevillard à l'occasion de la sortie d'un premier Questions d'économie de la santé sur les objectifs et la méthode de l'évaluation des maisons, pôles et centres de santé dans le cadre des expérimentations des nouveaux modes de rémunération 
. Le deuxième porte sur la répartition géographique de ces structures et leur impact sur la densité des médecins généralistes
1/ En quoi consistent les nouveaux modes de rémunération (ENMR) ? Dans quel contexte ont-ils été introduits ?
Les expérimentations de nouveaux modes de rémunération (ENMR) ont été mises en œuvre en 2010 et concernent 151 maisons, pôles et centres de santé dans 19 régions françaises. Ces structures, de taille et de fonctionnement différents, ont en commun leur dimension pluriprofessionnelle, c'est-à-dire qu'elles associent des médecins et d'autres professionnels de santé, notamment paramédicaux. Les nouveaux modes de rémunération correspondent à des montants forfaitaires distincts du paiement à l'acte, mais non substitutifs, en contrepartie d'une amélioration attendue de la qualité de soins et de l'efficience. Il s'agit principalement d'améliorer dans ces structures la coordination des soins, de proposer de nouveaux services aux patients et de soutenir la coopération interprofessionnelle. Le budget total des forfaits alloués est estimé à 7 millions d'euros par an.
Soulignons que les ENMR s'inscrivent dans une politique plus globale de soutien au regroupement pluriprofessionnel en soins de premiers recours. Depuis quelques années, les pouvoirs publics ont principalement axé cette politique en direction des maisons, pôles et centres de santé. Si la pratique collective en médecine générale est désormais majoritaire, notamment chez les jeunes médecins, 54 % des médecins généralistes déclarent exercer en groupe en 2009 contre 43 % en 1998, le regroupement reste principalement monodisciplinaire.
2/ Quel cadre d'analyse global proposez-vous à partir de l'observation des sites participant aux ENMR ?
L'objectif principal de l'évaluation des sites inclus dans les ENMR est d'apporter un éclairage sur l'intérêt du regroupement pluri-professionnel, dont la connaissance reste encore parcellaire, comparativement à l'exercice traditionnel. Pour cela, nous explorons deux hypothèses : d'une part, l'exercice pluriprofessionnel permettrait de maintenir une offre de soins sur le territoire en étant plus attractif et satisfaisant pour les professionnels en raison de meilleures conditions de travail et du meilleur équilibre entre vie professionnelle et vie personnelle ; d'autre part, le regroupement pluriprofessionnel serait plus performant en matière de soins et services offerts (qualité, efficience, équité). Notre cadre d'analyse s'inspire des modèles d'évaluation des politiques publiques et d'organisation des soins et pratiques professionnelles ainsi que de différentes comparaisons internationales et évaluations consacrées à ces questions, notamment par l'Irdes ces dernières années (regroupement et coopération entre médecins généralistes et infirmières, évaluations qualitatives et quantitatives sur les réseaux, etc.). Dans ce cadre, nous avons cherché à analyser l'impact du regroupement pluriprofessionnel au regard du fonctionnement des sites ENMR, comparativement à des témoins mais aussi à l'environnement et au contexte dans lesquels ils s'inscrivent. Cette évaluation s'appuie sur une méthode quasi-expérimentale et mobilise principalement des méthodes quantitatives et des données médico-administratives.
3/ Le premier QES sur les ENMR (n° 189) propose un cadrage méthodologique général, le deuxième (n° 190) apporte une information inédite sur la répartition géographique des maisons et pôles de santé. Quels en sont les principaux résultats ?
A travers ce deuxième volet de l'évaluation des maisons, pôles et centres de santé, nous avons cherché à répondre à deux questions essentielles : les maisons de santé sont-elles implantées dans des zones où l'offre de soins est fragile et les besoins plus importants ? Le développement de ces structures a-t-il eu un effet sur la densité des médecins généralistes ?
Notre recherche a mis en évidence que la grande majorité des maisons et pôles de santé se situe dans des espaces à dominante rurale plus fragiles en termes d'offre et de besoins de soins. Elle a également conclu que ces structures y apparaissent surreprésentées comparativement aux médecins généralistes. Ce constat suggère une logique d'implantation visant le maintien de l'offre de soins de premiers recours. Par ailleurs, les résultats montrent une tendance à la moindre dégradation de la densité de médecins généralistes dans ces espaces, comparativement à ceux du même type mais sans maison ou pôle de santé, sur la période 2008-2011 comparativement à la période précédente 2004-2008.
Dans les espaces à dominante urbaine, qui regroupent près d'un quart des maisons et pôles de santé, les maisons de santé sont préférentiellement localisées dans les pôles urbains plutôt défavorisés socio-économiquement, mais assez bien dotés en offre de soins et dans les territoires périurbains moins dotés ou plutôt bien dotés. De plus, les maisons de santé sont davantage implantées dans les espaces périurbains comparativement aux médecins généralistes, illustrant une logique de rééquilibrage de l'offre de soins. Les résultats concluent à une évolution significativement plus favorable de la densité de médecins généralistes dans les espaces avec des maisons ou pôles de santé, uniquement dans ces espaces périurbains.
Propos recueillis par Anne Evans
