3 QUESTIONS À... : SEPTEMBRE 2014
3 QUESTIONS À... Cécile Fournier, Marie-Odile Frattini, Michel Naiditch à l'occasion de la parution du Questions d'économie de la santé n° 200 intitulé : « Dynamiques professionnelles et formes de travail pluriprofessionnel dans les maisons et pôles de santé. Analyse qualitative dans le cadre des Expérimentations des nouveaux modes de rémunération (ENMR) »
1/ Quels sont les objectifs de votre recherche ? Dans quel cadre s'inscrit-elle ?
Notre recherche s'articule avec l'évaluation quantitative réalisée par l'Irdes qui, depuis quatre ans, analyse les liens entre exercice regroupé pluriprofessionnel et performance dans le cadre de l'Expérimentation des nouveaux modes de rémunération (ENMR). Dans ce cadre, des financements spécifiques sont alloués à des structures pluriprofessionnelles de soins primaires ayant développé un projet de santé afin de les inciter à développer des actions pluriprofessionnelles. Notre démarche qualitative, fondée sur des entretiens, s'est principalement intéressée aux dynamiques de construction du travail pluriprofessionnel. Exploratoire, cette recherche poursuivait trois objectifs : observer les conditions d'émergence et les formes de ce travail au sein de quatre structures, distinguer les facteurs influençant son développement et notamment l'impact des nouveaux financements, réfléchir aux conditions d'une généralisation réussie de cette expérimentation.
2/ Comment les formes de travail pluriprofessionnel que vous avez observées dans quatre maisons et pôles de santé ont-elles émergé ? Avec quelles conséquences ?
L'émergence du travail pluriprofessionnel est associée à une plus grande proximité cognitive entre professionnels de santé menant à une diminution de la hiérarchie symbolique entre professions et au renforcement de la confiance interprofessionnelle. L'entrée dans l'ENMR, marquée par la nécessité de gérer collectivement les nouveaux financements attribués, est précédée le plus souvent du désir de travailler en monoprofessionnel. Elle produit ou amplifie un choc culturel déjà entamé par la construction du projet de santé. Elle renforce l'engagement des professionnels non médecins déjà entamé lors de l'élaboration collective du projet de santé et apparaît facilitée par un management participatif ou une gouvernance collégiale. On constate que, dans les quatre maisons, de nouvelles activités cliniques, préventives ou éducatives sont développées ou intensifiées après l'entrée dans l'ENMR avec des pratiques collectives qui demeurent majoritairement informelles. Ces pratiques traduisent une redéfinition des rôles et des responsabilités des différents professionnels avec le développement de nouvelles compétences des paramédicaux. De nouveaux liens sont aussi tissés avec les structures environnantes, contribuant parfois à une dynamique de structuration des soins primaires au niveau territorial.
3/ Quels sont, à votre avis, les facteurs qui favorisent ou, au contraire, limitent le développement du travail pluriprofessionnel dans les MSP participant aux ENMR ?
La période peu concurrentielle entre médecins vient renforcer selon ces derniers les facteurs déjà évoqués en facilitant le regroupement et l'émergence des coopérations interprofessionnelles. Mais cette dynamique rencontre de nombreux freins qui ont à voir avec les modalités de rémunération à l'acte et d'organisation du travail des différents professionnels, avec les frontières juridiques délimitant le champs et la nature des services délivrés respectivement par médecins et paramédicaux. Mais aussi avec les formations en silos des différents professionnels de santé ou encore avec des barrières techniques comme l'inadaptation des logiciels dits partagés aux besoins spécifiques des paramédicaux liés à l'exercice pluriprofessionnel. Ces derniers éléments démontrent que le succès de la généralisation des ENMR nécessitera un accompagnement soutenu et bien calibré dont nous esquissons certaines pistes.
Propos recueillis par Anne Evans
