3 questions à... Christophe Loussouarn et Julien Mousquès à l'occasion de la parution du Questions d'économie de la santé n° 241 intitulé : « La coopération avec une infirmière modifie-t-elle l'activité du médecin généraliste ? L'impact du dispositif Asalée », réalisé en collaboration avec Carine Franc et Yann Videau
Avril 2019
Notre étude s'inscrit dans un contexte où le renforcement de la coopération entre médecins généralistes et infirmières pourrait être un levier pour améliorer leurs conditions de travail et mieux satisfaire tant en termes d'offre que de qualité la demande de soins des patients. Les transformations des soins primaires en cours reposent notamment sur le développement des pratiques infirmières avancées. En délégant des tâches aux infirmières, les généralistes pourraient recentrer leur activité sur leur cœur de métier et les infirmières déployer et augmenter leurs compétences.
Il s'agit, dans le cadre du dispositif expérimental de coopération entre médecins généralistes et infirmières Action de santé libérale en équipe (Asalée), de vérifier ces hypothèses. Cette nouvelle publication poursuit l'analyse d'impact du dispositif engagée au sein du programme dévaluation DAPHNEE (Doctor and Advanced Public Health Nurse Experiment Evaluation) [Fournier et al., 2018 ; Afrite et al., 2019]. Nous nous sommes cette fois-ci concentrés sur l'effet de cette coopération sur le temps de travail et sur l'activité des médecins à partir d'une démarche quasi-expérimentale. Pour ce faire, nous avons comparé sur la période 2010-2016 le temps de travail, d'une part, et trois dimensions de l'activité des 418 médecins généralistes (« cas »), entrés dans l'expérimentation Asalée entre 2011 et 2015, avec celle de 1 124 médecins comparables n'y participant pas (« témoins »).
Le nombre moyen de jours travaillés par les médecins généralistes entrés dans le dispositif Asalée entre 2011 et 2015 (« cas ») et leurs homologues n'y participant pas (« témoins ») reste quasiment inchangé sur la période 2010-2016, soit 52 jours par trimestre, et ne montre guère de différences après l'entrée dans Asalée : +0,64 jour pour les « cas ».
Surtout, c'est l'évolution de la taille de la patientèle qui se distingue le plus nettement entre les deux groupes de médecins après l'entrée dans Asalée, pas l'évolution du nombre de consultations, en légère augmentation, ni des visites, en baisse plus prononcée. La taille de la patientèle augmente pour les généralistes Asalée et diminue pour les témoins, l'écart s'amplifiant dans le temps. Cette augmentation, qui correspond au nombre moyen de patients rencontrés au moins une fois (file active) ou, parmi eux, inscrits médecin traitant, est comprise entre 6,6 % et 7,7 %. Elle est majoritairement concentrée dans les communes où l'accessibilité aux soins de médecine générale est la moins favorable (deux premiers quartiles de l'APL), dans des espaces périurbains ou aux marges rurales. Cette augmentation de la taille de la patientèle est aussi plus marquée dans les deux classes de binômes médecins généralistes et infirmières qui, selon la typologie déjà parue (Afrite et al., 2019), se caractérisent par une coopération et une activité en termes d'éducation thérapeutique et de délégation d'actes plus intenses. A travers ces dimensions de l'activité, l'entrée des médecins généralistes dans Asalée semblerait se traduire par une amélioration potentielle de l'accès aux soins, la couverture de nouveaux besoins et l'acceptation de nouveaux patients.
D'abord, les résultats de cette étude montrent que l'expérimentation de la coopération entre médecins généralistes et infirmières Asalée génère des gains d'efficience technique concernant l'activité de médecine générale. Dans un contexte de raréfaction de l'offre médicale, cette piste est intéressante et pourrait suggérer qu'une plus grande diversification des tâches déléguées à l'infirmière participerait de favoriser l'accès à de nouveaux patients.
Ensuite, il apparaît clairement que l'analyse d'impact du dispositif Asalée appelle des prolongements en matière d'efficience globale, en intégrant le temps de travail des infirmières et les ressources financières mobilisées, et sur la qualité des soins. Dans cette perspective, une prochaine publication est prévue sur la qualité des soins et services rendus aux patients diabétiques, une des populations ciblées par le dispositif.
Propos recueillis par Anne Evans