Les dépassements d'honoraires.
Pratiques des médecins, part dans leurs revenus et impacts pour les patients

RÉSUMÉ

Les dépassements d'honoraires des médecins sont aussi anciens que l'Assurance maladie. Pour autant, c'est réellement avec la convention médicale de 1980, qui crée le secteur 2, que ces dépassements connaissent véritablement leur essor. Leur montant n'a cessé de progresser depuis, pour atteindre 4,5 milliards d'euros en 2024. Parmi les médecins spécialistes libéraux, plus d'un sur deux exerce en secteur 2 en 2024 et cette proportion est amenée à croître à l'avenir, compte tenu de l'attrait pour le secteur 2 des nouvelles générations de médecins. Pour les professionnels, les dépassements d'honoraires apportent des compléments de revenus importants, mais génèrent des disparités de revenus avec les médecins de secteur 1. Par ailleurs, les dépassements d'honoraires peuvent conduire les médecins à réduire leur activité, et donc la quantité totale de soins délivrés. Pour les assurés, les dépassements peuvent potentiellement alourdir significativement les restes à charge, notamment pour ceux ayant une faible couverture complémentaire et de faibles ressources financières. Pour autant, il n'est pas toujours possible de les éviter : dans certaines zones géographiques, il n'existe plus d'offre en secteur 1, ce qui conduit à supporter inéluctablement des dépassements en cas de recours aux spécialistes.
Pour éclairer ces questions, l'Irdes a réalisé plusieurs travaux, avec le soutien financier du Haut Conseil pour l'avenir de l'Assurance maladie (Hcaam), regroupés dans ce rapport. La première étude met en évidence une forte hétérogénéité des pratiques de dépassements d'honoraires entre les médecins d'une même spécialité. Pour de nombreuses spécialités, pratiquer des dépassements plus élevés permet d'augmenter les revenus tout en réalisant moins d'actes. De forts effets d'âge dans les niveaux de dépassements pratiqués sont également mis en évidence, mais sans effets de générations marqués. La deuxième étude analyse, pour les médecins de secteur 2 et dans chaque spécialité, la part des revenus issue des dépassements d'honoraires, la contribution des dépassements aux écarts de revenus entre secteurs et à la progression du revenu moyen entre 2005 et 2021. Les résultats sont fortement contrastés entre les spécialités. La troisième analyse, pour quatre épisodes de soins, les montants atteints par les dépassements lorsqu'ils se cumulent sur plusieurs actes et médecins au cours d'un épisode de soins. Elle montre que les dépassements sont fréquents, et que leurs montants cumulés peuvent être conséquents pour les patients. Dans certains départements, les patients des communes défavorisées non protégés par la Complémentaire santé solidaire (C2S) sont confrontés à des dépassements fréquents et élevés. La quatrième étude porte sur une sélection de 14 actes techniques et montre que la concentration des dépassements chez les patients des communes les plus favorisées est plus ou moins importante selon les actes, et d'autant plus marquée que l'offre à tarif opposable est importante. Enfin, la dernière étude explore, sur le même champ, la question du « tact et mesure ». L'approche utilisée appelle des travaux complémentaires, mais les résultats semblent indiquer que la modulation des tarifs en fonction des caractéristiques sociales des patients est peu répandue.

Voir aussi le Rapport n° 597 « Inégalités spatiales d'accessibilité aux médecins spécialistes. Proposition d'indicateurs »