Inégalités spatiales d'accessibilité aux médecins spécialistes.
Proposition d'indicateurs
Lucas-Gabrielli V. (Irdes), Bonal M. (Irdes), Mangeney C. (ORS Île-de-France), Com-Ruelle L. (Irdes), Gousset C. (Irdes). En collaboration avec le Haut Conseil pour l'avenir de l'Assurance maladie (Hcaam)
Rapport n° 597 - Octobre 2025 - 118 pages - Prix : 30 €
RÉSUMÉ
La France, comme de nombreux pays, est confrontée à des problèmes de raréfaction et d'inégale répartition territoriale de l'offre de soins pour les soins de santé primaires comme pour les soins spécialisés. Parallèlement, les projections de la Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (Drees) du ministère des Solidarités et de la Santé prévoient une baisse de la densité médicale française dans les prochaines années, qui concernerait plus particulièrement l'offre de soins en médecine libérale.
Dans ce contexte, la mesure des niveaux d'accessibilité spatiale aux soins médicaux est un enjeu pour qualifier la situation des territoires. En France, les indicateurs de type X step Floating Catchment Area déclinés sous la forme de l'accessibilité potentielle localisée (APL) pour un certain nombre de professions de santé relevant des soins primaires permettent de mesurer les disparités locales (entre communes) sur l'ensemble du territoire. Nous proposons dans ce rapport les adaptations nécessaires de l'indicateur APL pour son application aux médecins exerçant dans le champ de la médecine spécialisée ambulatoire, en intégrant à la caractérisation de l'offre une dimension tarifaire.
L'exercice est centré sur trois spécialités (cardiologues, dermatologues, ophtalmologistes). L'objectif est cependant de proposer une méthodologie généralisable ou, du moins, adaptable à d'autres spécialités médicales.
Calculée à l'échelle de la commune, l'APL met en évidence les disparités locales d'accessibilité spatiale aux soins dans le champ des soins primaires. Pour ces trois spécialités aux caractéristiques différentes, un constat analogue peut être fait. Ces disparités se manifestent, dans la plupart des départements, sous la forme d'un gradient, allant des plus grands pôles urbains où l'offre est beaucoup plus disponible et accessible jusqu'aux marges départementales, où l'accessibilité est nettement plus faible. On retrouve, en lien avec le niveau d'urbanisation des départements (mais pas seulement), des régions bien mieux dotées que d'autres (l'Île-deFrance, l'Alsace, le pourtour méditerranéen notamment).
Par ailleurs, l'accessibilité varie de manière significative si l'on considère les pratiques tarifaires de ces spécialités. Ainsi, pour les ophtalmologistes, l'accessibilité moyenne est réduite, comparativement à une accessibilité à l'ensemble de l'offre, respectivement de 25 % pour une offre disponible à dépassements modérés et de 50 % pour une offre disponible au seul secteur 1 (sans dépassement). Ce constat concerne tous les types d'espaces, des communes rurales isolées - déjà faiblement dotées - aux très grands pôles. Pour les dermatologues, l'impact des pratiques tarifaires sur le niveau d'accessibilité est identique, mais d'une moindre ampleur. Pour les cardiologues, l'impact des pratiques tarifaires sur l'accessibilité est très faible et concentré spatialement dans certains départements ou régions très urbanisés, en particulier dans les grands pôles où l'accessibilité semble reposer un peu plus sur une offre de secteur 2, et en particulier une offre à dépassements plus importants. Pour les trois spécialités, et quelles que soient les pratiques tarifaires, il existe un gradient d'accessibilité selon lequel celle-ci est plus faible pour les communes les plus pauvres, et plus élevée pour les communes les plus riches.
Voir aussi le Rapport n° 596 « Les dépassements d'honoraires. Pratiques des médecins, part dans leurs revenus et impacts pour les patients. »
Voir aussi le Rapport n° 564 « Pratiques spatiales d'accès aux soins. »
ABSTRACT
SOMMAIRE
Introduction
1. Les indicateurs d'accessibilité spatiale
1.1. Les principes de calcul des indicateurs de type 2SFCA
1.2. Les atouts des indicateurs de type 2SFCA
2. Les données
3. Présentation des trois spécialités
3.1. La cardiologie
3.2. La dermatologie
3.3. L'ophtalmologie
4. La définition des différentes dimensions de l'APL à considérer
4.1. La quantification de l'offre de soins
4.2. La quantification des besoins de soins médicaux
4.3. L'échelle d'analyse
4.4. Mesure de l'interaction entre l'offre et la demande
5. Les résultats
5.1. Un indicateur APL qui permet d'appréhender les disparités fines d'accessibilité aux soins pour les trois spécialités
5.2. Quel impact de la modification des paramètres de quantification de l'offre de soins ?
5.3. Dimension financière de l'accessibilité géographique aux soins
Conclusion
6. Bibliographie
7. Annexes
Annexe 1 : Données de cadrage démographique
Annexe 2 : Données de cadrage sur la démographie et l'activité des cardiologues
Annexe 3 : Données de cadrage sur la démographie et l'activité des dermatologues
Annexe 4 : Données de cadrage sur la démographie et l'activité des ophtalmologistes
Annexe 5 : Activité libérale des orthoptistes
Annexe 6 : Localisation des médecins et établissements par spécialité
Annexe 7 : Quantité d'offre de soins fournie par médecin libéral mesurée en volume pondéré et en nombre de contacts en 2019
Annexe 8 : Cartes APL avec et sans bornes d'âge par spécialité
Annexe 9 : Niveau d'accessibilité par spécialité, par type d'espace et pour les deux premiers quintiles de revenu
