QUESTIONS D'ÉCONOMIE DE LA SANTÉ : 2011
Toutes les éditions de l'Irdes suivent un processus de validation. Elles sont relues par des chercheurs et des spécialistes des sujets traités (institutionnels et acteurs de terrain). Présentées lors de séminaires et colloques de recherche français et internationaux, elles sont discutées pour être enrichies.
Les Questions d'économie de la santé font l'objet d'une présentation systématique lors du séminaire interne pouvant réunir tous ces acteurs : les « Mardis de l'Irdes ».
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QUESTIONS D'ÉCONOMIE DE LA SANTÉ : 2011
Surcoût des événements indésirables associés aux soins à l'hôpital.
Premières estimations à partir de neuf indicateurs de sécurité des patients
Nestrigue C., Or Z. (Irdes)
Cette étude fournit de premières estimations nationales du coût de prise en charge d'une partie des événements indésirables associés aux soins qui surviennent à l'hôpital, en exploitant les données hospitalières collectées en routine. Neuf indicateurs de sécurité des patients, permettant d'identifier les événements indésirables nécessitant une attention particulière et sur lesquels il est possible d'intervenir en amont, ont été retenus.
Les résultats montrent que 0,5 % des séjours hospitaliers sont associés à l'un ou l'autre de ces neuf événements indésirables. Il existe toutefois de fortes disparités de surcoûts, ceux-ci pouvant varier d'un peu plus de 500 € pour les traumatismes obstétricaux à environ 20 000 € pour les septicémies. Ces surcoûts sont étroitement corrélés avec la durée des séjours et l'intensité des soins. En 2007, le coût total de prise en charge de ces neuf événements indésirables est estimé à 700 millions d'euros, concentré à 90 % sur quatre événements indésirables (désordres physiologiques et métaboliques postopératoires, septicémies postopératoires, escarres et embolies pulmonaires postopératoires). Les événements indésirables examinés dans cette étude sont associés à une augmentation significative du coût et de la durée de séjour à l'hôpital. Cette question nécessite donc d'être explorée dans la perspective d'améliorer la qualité des soins tout en renforçant le rapport coût-efficience des établissements.
Excess Costs of Adverse Events in Hospitals in France. First estimations using nine patient safety indicators
Nestrigue C., Or Z. (Irdes)
Based on routine hospital data, this study provides the first estimations at the national level of excess costs incurred by a number of selected adverse events in hospitals. The nine patient safety indicators chosen correspond to avoidable adverse events which require attention.
The results indicate that 0.5% of hospital stays are associated with one of these nine adverse events. The excess costs generated, vary considerably ranging from a little over 500€ for obstetric traumas to almost 20,000€ for postoperative sepsis. The excess costs are closely correlated with length of hospital stay and intensity of care. In 2007, the total cost of care incurred by these nine adverse events was estimated near 700 million Euros. Four adverse events (postoperative physiologic and metabolic derangement, postoperative sepsis, decubitus ulcers and post-operative pulmonary embolism) represented 90% of the costs.
Adverse hospital events examined in this study represent a substantial burden in terms of cost and length of stay. It is necessary to invest in these areas with a perspective of improving both the quality of patient care and care cost-efficiency in hospitals.
L'influence des États providence sur les conditions de vie des Européens de 50 ans et plus.
Premiers résultats de l'enquête SHARELIFE sur les histoires de vie
Briant N., Lenormand M.-C., Sirven N.
SHARELIFE, troisième vague de l'enquête européenne SHARE (Survey of Health, Ageing, and Retirement in Europe) sur la santé, le vieillissement et la retraite, a interrogé des seniors de 50 ans et plus sur leur histoire de vie depuis l'enfance jusqu'à aujourd'hui. L'objectif était de combler une lacune des enquêtes sur la santé et les conditions de vie économiques et sociales : l'absence de recul temporel. En recueillant des informations standardisées sur les histoires de vie des individus, SHARELIFE aide, par exemple, à mieux comprendre l'influence des Etats providence sur la vie passée et présente des personnes.
À partir d'une sélection d'articles issus de l'ouvrage collectif : The Individual and the Welfare State, dirigé par A. Börsch-Supan, M. Brandt, K. Hank et M. Schröder, une synthèse des premiers résultats de SHARELIFE est présentée ici. Si les effets positifs des systèmes de protection sociale sur le court terme sont confirmés, des effets de long terme sont observés, dont certains sont inattendus, voire parfois pervers, tant en matière de dépenses publiques que de bénéfices individuels.
The Effects of Welfare State Intervention on the Living Condition of Europeans Aged 50 and Over.
First Results of SHARELIFE on Life Histories
Briant N., Lenormand M.-C., Sirven N.
SHARELIFE, the third wave of the Survey of Health, Ageing, and Retirement in Europe (SHARE),
interviewed senior citizens aged 50 and over on their life histories from childhood to the
present day. The aim of the survey was to fill an information gap common to surveys on
health and economic and social conditions: the lack of retrospective data. By collecting standardized
retrospective data on individuals’ life histories, SHARELIFE permits, for example,
a better understanding of the effects of welfare state intervention on individuals’ past and
present lives.
The first results from SHARELIFE presented here have been summarised from a selection of
articles taken from the multi-authored book The Individual and the Welfare State, edited by
A. Börsch-Supan, M. Brandt, K. Hank and M. Schröder. If the positive short-term effects of
social protection systems are confirmed, unexpected and sometimes pernicious long-term
effects, both in terms of public expenditures and individual benefits, are equally observed.
Le déremboursement des médicaments en France entre 2002 et 2010 : éléments d'évaluation
Pichetti S., Sermet C.
L'augmentation continue des dépenses pharmaceutiques a incité les pouvoirs publics, sur la période 2002-2010, à dérembourser les médicaments à faible efficacité thérapeutique. Sur les 486 médicaments à service médical rendu (SMR) insuffisant toujours commercialisés en mars 2011, 369 ont été déremboursés tandis que 117 restent remboursés à 15 % pour la plupart. Le premier impact de ces vagues de déremboursement est une baisse immédiate de la prescription des médicaments concernés et une réduction importante du nombre de boîtes de médicaments vendu. L'augmentation de l'automédication sur ces médicaments déremboursés ne compense pas la forte baisse des quantités vendues. Pour les patients continuant à consommer ces médicaments, le prix a augmenté de 43 % en moyenne juste après le déremboursement.
Le bilan de ces mesures de déremboursement doit également prendre en considération les éventuels reports de prescription vers des classes thérapeutiques toujours remboursées, qui peuvent avoir des conséquences à la fois en termes de santé publique - la substitution peut ne pas être pertinente d'un point de vue médical - et en termes d'économies pour l'Assurance maladie, qui sont d'autant plus réduites que la substitution vers des classes toujours remboursées est forte. Si le déremboursement des médicaments produit des économies immédiates, son efficacité sur le long terme pose question et mériterait de s'appuyer sur des outils de pilotage permettant d'anticiper et de suivre l'impact des futures sorties du panier remboursable.
Analysis of the Impact of Drug Delisting in France between 2002 and 2011
Pichetti S., Sermet C.
Between 2002 and 2011, the continuous increase in pharmaceutical expenditures prompted the public authorities to delist drugs with low therapeutic values. Of the 486 drugs considered inefficient in terms of medical services rendered (SMR, 'service médical rendu') still on the market in March 2011, 369 were delisted whereas 117 are still reimbursed, for the majority at the rate of 15%.
These successive waves of drug delisting have an immediate impact on drug prescription rates for the pharmaceuticals concerned, resulting in a significant drop in sales volumes. The subsequent increase in over-the-counter sales of delisted drugs for self-medication purposes does not compensate for sales volume loss. Patients who continue to take these drugs are faced with an average 43% price increase shortly after delisting.
An evaluation of delisting measures must equally take into account the tendency towards prescribing substitute classes of therapeutic drugs that are still reimbursed. If the substitute drugs are inappropriate from a medical point of view, the consequences both in terms of public health and National Health Insurance savings can be damaging; the greater the tendency toward prescribing reimbursable therapeutic alternatives, the lower the savings.
If drug delisting produces immediate savings, its long-term effectiveness can be put into question and would benefit from being accompanied by piloting tools enabling the impact of future exclusions from the reimbursable drugs basket to be anticipated and monitored.
Récompense au travail ressentie et santé des seniors
Lengagne P.
Selon le modèle de Siegrist, le sentiment de recevoir une faible récompense au travail en contrepartie de l'effort fourni représente un facteur de risque psychosocial affectant la santé. À partir de l'enquête européenne SHARE, menée en 2004 et 2006 auprès des personnes de 50 ans et plus, cette étude propose de mesurer l'effet de ce déséquilibre entre récompense et effort sur l'état de santé des seniors, puis d'identifier des facteurs relatifs au travail pouvant expliquer ce déséquilibre.
Selon nos résultats, la probabilité de déclarer des limitations d'activités est supérieure de 8 points pour les seniors en emploi estimant recevoir une faible récompense au travail en 2004 et 2006. La probabilité de déclarer des douleurs articulaires ou maux de dos est, quant à elle, supérieure de 12 points.
Le sentiment de recevoir une faible récompense au travail, davantage observé chez les ouvriers et employés que chez les cadres, est également associé à la pénibilité physique, à la charge de travail et au risque de perdre son emploi. Cette perception concerne moins souvent les salariés de petites entreprises (moins de 15 salariés) et les indépendants que les entreprises de taille moyenne (25 à 199 salariés). Enfin, des écarts élevés de récompense au travail ressentie entre pays européens ressortent. Ceux-ci reflètent les différences entre les pays les plus performants en termes d'emploi des seniors, dont les pays du nord de l'Europe, et les moins performants, comme la France.
Relationship between Perceived Labour Market Rewards and the Health of Senior Workers
Lengagne P.
According to Siegrist's effort-reward imbalance (ERI) model, the feeling that one's laboureffort is inadequately rewarded generates a psychological risk factor with an adverse effect on health. On the basis of the European SHARE survey carried out in 2004 and 2006 among individuals aged 50 and over, this study attempts to measure the effects of ERI on elderly workers' health status and identify work-related factors that could explain this imbalance.
According to our results, the probability of self-reporting activity limitations increases by 8 points among older workers experiencing ERI in 2004 and 2006, and the probability of selfreporting joint pain or backache by over 12 points. The perceived imbalance between the effort expended at work and the rewards received, more prevalent among blue-collar workers and clerks than executives, is equally associated with physically demanding work, workload and perceived job insecurity.
The effort-reward imbalance at work is less frequently experienced by employees working in small companies (less than 15 employees) and self-employed workers than those working in medium-sized companies (25 to 199 employees). Finally, the results reveal significant disparities between European countries in the perceived rewards in exchange for effort. This reflects the differences between northern European countries with higher employment performance in the employment of seniors and those with lower employment performance such as France.
Distances et temps d'accès aux soins en France métropolitaine
Coldefy M., Com-Ruelle L., Lucas-Gabrielli V.
La question de l'accès aux soins médicaux est devenue centrale dans le contexte actuel de fortes mutations du monde hospitalier et de réduction à venir des effectifs de médecins sur le territoire. Cette étude s'intéresse à l'accessibilité spatiale, mesurée au 1er janvier 2007, au regard des distances et temps d'accès aux soins les plus proches en ville et à l'hôpital. Pour les soins hospitaliers, une méthodologie novatrice est proposée pour le repérage et la géolocalisation des principales spécialités.
Le temps d'accès aux soins est globalement satisfaisant : 95 % de la population française a accès à des soins de proximité en moins de quinze minutes. De même, la plupart des médecins spécialistes libéraux et les équipements médicaux les plus courants sont accessibles en moyenne à moins de 20 minutes par la route. Concernant les soins hospitaliers courants, 95 % de la population française peut y accéder en moins de 45 minutes, les trois quarts en moins de 25 minutes. Cependant, des inégalités d'accès persistent tant pour les spécialités les plus courantes que les plus rares. Les régions rurales, à faible densité de population, cumulent l'éloignement des soins de proximité et de la plupart des soins spécialisés. Depuis 1990, la distance moyenne d'accès aux soins a diminué pour certains spécialistes, notamment les urologues, mais a augmenté pour d'autres, en particulier les pédiatres.
Travel Distances and Travel Times to Nearest Health Care in Metropolitan France
Coldefy M., Com-Ruelle L., Lucas-Gabrielli V.
Access to medical care has become a central issue in the current context of major hospital sector reforms and the anticipated decline in the number of physicians on the French territory. Measured in terms of physical distance and travel time, this study examines the spatial accessibility of nearest ambulatory and hospital care on January 1st 2007. An innovative methodology is proposed for the identification and geolocation of the main specialities provided by hospitals.
Travel times are generally satisfactory; 95% of the French population has access to primary care in less than fifteen minutes. Similarly, the majority of private practice specialists and the most usual medical equipment are accessible by road in less than 20 minutes on average. 95% of the French population can equally access usual hospital care in less than 45 minutes, and 75% in less than 25 minutes.
However, inequalities in access to health care persist for both common and rare medical specialities. Rural regions, with a low population density, combine remoteness of both primary care and most of specialised ambulatory care. Since 1990, the average distance travelled to access care has decreased for some specialists, in particular urologists, and increased for others, notably paediatricians.
Les transformations de l'offre de soins correspondent-elles aux préoccupations des usagers de médecine générale ?
Krucien N., Le Vaillant M., Pelletier-Fleury N. (Cermes-Prospere)
D'importantes évolutions sont à l'œuvre en termes d'offre de soins primaires, notamment en médecine générale. Celles-ci sont dues à différents facteurs dont : les changements démographiques de la profession et les réformes organisationnelles, le vieillissement de la population et le développement des maladies chroniques ainsi que l'évolution des attentes des usagers. Loin d'être spécifiques à la France, ces évolutions s'inscrivent dans un contexte international qui accorde une attention croissante au point de vue des usagers dans l'organisation du système de santé.
A partir d'une méthode qualitative d'analyse (Delphi classant), il s'agit ici d'étudier, du point de vue des usagers, les transformations actuelles de l'offre de soins en médecine générale (médecin traitant, regroupement, continuité des soins, etc.) en identifiant leurs préoccupations majeures.
Les résultats montrent que les principales préoccupations des usagers de médecine générale sont la relation entre le médecin et le patient et, plus particulièrement, l'échange d'information. Ils accordent également une importance élevée à la qualité clinique (minutie de l'examen, actes de prévention et d'éducation à la santé…) et à la coordination des soins par le généraliste valorisant son rôle d'« aiguilleur » dans le système de santé. En revanche, les aspects relevant des caractéristiques du médecin (sexe, âge) ou décrivant la structure médicale dans laquelle il exerce (structure pluri-professionnelle et pluridisciplinaire ou mono-disciplinaire) retiennent peu leur attention.
Do the Transformations in Health Care Supply Correspond to General Medical Care Users' Concerns?
Krucien N., Le Vaillant M., Pelletier-Fleury N. (Cermes-Prospere)
Primary care supply is currently undergoing significant changes, notably in general medicine. This is occasioned by several different factors including: demographic change within the profession and organisational reforms, the ageing of the population and the progressive increase in incidence and prevalence of chronic disease as well as changes in health care consumers' expectations. Far from being specific to France, these changes fall within an international context that is paying more and more attention to the health care users' perspective in the organisation of the health care system.
Based on a qualitative analysis method (Delphi ranking method), this study aims to examine current transformations in general medical care (GP, group practices, continuity of care, etc.) from the users' perspective by identifying their major concerns.
Results show that the priority for general medical care consumers is the doctor-patient relationship and, more especially, information exchange. Users generally confer a high degree of importance to clinical quality (meticulousness of the medical examination, preventive action and health education…) and GPs' ability to coordinate care in a way that asserts their assigned role of 'gatekeeper' within the health system. On the contrary, factors related to the physician's characteristics (gender, age) or the medical structure within which the physician practices (multi-profession and multi-disciplinary or solo practice) have little importance.
Complementary Health Insurance in France: Wide-Scale Diffusion but Inequalities of Access Persist
Perronnin M., Pierre A., Rochereau T.
In the context of ever increasing health expenditures and the recent increment in the share of health expenditures no longer reimbursed by the Statutory Health Insurance scheme, widescale diffusion of complementary health insurance (CHI) has become a major determinant in maintaining low income and high care need populations' access to health care. Over the last thirty years, the public authorities have instituted laws and implemented schemes aimed at extending access to complementary health coverage to the population as a whole.
Between 1980 and 2008, the percentage of individuals covered by CHI increased considerably: from 69% of the population in metropolitan France to 94%. According to the Health, Health Care and Insurance survey (ESPS), however, almost 4 million individuals remained without complementary health coverage in metropolitan France in 2008.
What are the different means of access to complementary health insurance? Who are the individuals that remain outside the complementary health insurance system? Is non-subscription a reasoned choice or is access to CHI impeded by persisting obstacles? What are the consequences of non-coverage regarding access to health care and health status?
