QUESTIONS D'ÉCONOMIE DE LA SANTÉ : 2019

Toutes les éditions de l'Irdes suivent un processus de validation. Elles sont relues par des chercheurs et des spécialistes des sujets traités (institutionnels et acteurs de terrain). Présentées lors de séminaires et colloques de recherche français et internationaux, elles sont discutées pour être enrichies.

Les Questions d'économie de la santé font l'objet d'une présentation systématique lors du séminaire interne pouvant réunir tous ces acteurs : les « Mardis de l'Irdes ».

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QUESTIONS D'ÉCONOMIE DE LA SANTÉ : 2019


QES n° 245
2019/11





Le recours à l’Aide médicale de l’État des personnes en situation irrégulière en France : premiers enseignements de l’enquête Premiers pas.
Jusot F. (Université Paris Dauphine, PSL, Leda-Legos, Irdes), Dourgnon P. (Irdes), (Irdes), Wittwer J. (Université de Bordeaux, Bordeaux Population Health (Inserm U 1219), Equipe Emos), Sarhiri J. (Irdes)

La France a choisi de longue date de garantir l’accès aux soins des étrangers en situation irrégulière avec l’Aide médicale gratuite puis, depuis 2000, l’Aide médicale de l’Etat (AME). L’existence d’un tel dispositif ne garantit pas, à elle seule, que l’ensemble des personnes éligibles y accèdent ni en fassent usage. Nous étudions ici le recours à l’AME et ses déterminants à partir des données de l’enquête Premiers pas, réalisée en 2019 auprès d’un échantillon de personnes étrangères sans titre de séjour. Seules 51 % des personnes qui y sont éligibles bénéficient de l’AME. Près de la moitié des personnes sans titre de séjour déclarant souffrir de pathologies nécessitant des soins, comme le diabète ou les maladies infectieuses, ne sont dans les faits pas assurées pour la santé, ni par l’AME, ni par l’assurance maladie de droit commun. Le recours à l’AME est un peu plus important chez les 10 % ayant cité la santé parmi leurs motifs de migration. Il est cependant assez peu corrélé aux problèmes de santé, en dehors des troubles musculo-squelettiques. Le recours à l’AME augmente avant tout avec la durée de séjour sur le territoire. Ces résultats suggèrent que la plupart des migrants ont peu de connaissances de l’AME et n’ont pas tous la capacité à se saisir d’un dispositif complexe. Même après cinq années ou plus de résidence en France, 35 % des personnes sans titre de séjour n’ont pas l’AME. Ce troisième Questions d’économie de la santé sur l’accès à l’Aide médicale de l’Etat des personnes étrangères en situation irrégulière s’inscrit dans une série. Le premier rappelle l’histoire des droits de cette population en France et dresse un état des lieux des connaissances sur le dispositif de l’AME. Le deuxième présente l’enquête Premiers pas.



QES n° 245
2019/11



Access to State Medical Aid by Undocumented Immigrants in France: First Findings of the "Premiers Pas" Survey
Jusot F. (Université Paris Dauphine, PSL, Leda-Legos, Irdes), Dourgnon P. (Irdes), Wittwer J. (Université de Bordeaux, Bordeaux Population Health (Inserm U 1219), Equipe Emos), Sarhiri J. (Irdes)

France decided many years ago to grant access to healthcare services for undocumented immigrants when it introduced a scheme known as Aide Médicale Gratuite (Free Medical Care) and, since 2000, the State Medical Aid (AME) scheme. The existence of this kind of scheme does not guarantee, on its own, that all of the eligible persons neither access the scheme, nor make use of it. In this paper we analysed access to State Medical Aid and its determinants based on data from the ‘Premiers Pas’ survey, which was carried out in 2019 on a sample of undocumented immigrants. Only 51% of those eligible actually take up State Medical Aid. Almost half of undocumented immigrants who state that they suffer from pathologies requiring treatment, such as diabetes or infectious diseases, have no health insurance, neither State Medical Aid, nor any other health insurance. Access to State Medical Aid is slightly higher amongst the 10% who declared that one of their reasons for migration was health. There, is however, relatively little correlation between coverage by State Medical Aid and health conditions, aside from muscular-skeletal troubles. Access to State Medical Aid primarily increases with length of stay in France. These results suggest that most of the migrants are not familiar with the State Medical Aid scheme and were not all able to fully grasp a complex scheme. Even among those living in France for five years or more, 35% are not covered by State Medical Aid. This third Questions d’Économie de la Santé ("Issues in Health Economics"), which focuses on undocumented immigrants access to State Medical Aid, is part of a series of three articles. The first article addresses the history of the health coverage of undocumented immigrants in France and provides an overview of the evidence on the State Medical Aid scheme. The second article describes the methodology and the sample of the "Premiers Pas" survey.


 


QES n° 244
2019/11





Etudier l’accès à l’Aide médicale de l’État. L’enquête premiers pas.
Dourgnon P. (Irdes), Guillaume S. (Irdes), Jusot F. (Université Paris Dauphine, PSL, Leda-Legos, Irdes), Wittwer J. (Université de Bordeaux, Bordeaux Population Health (Inserm U 1219), Equipe Emos)

L’Aide médicale de l’État (AME), l’assurance maladie destinée aux personnes étrangères en situation irrégulière en France, reste très mal connue. Quelles sont les caractéristiques sociales, économiques et sanitaires des personnes étrangères en situation irrégulière bénéficiant de l’AME ? Qui sont celles qui ne recourent pas au dispositif ? Pour quelles raisons ? Quels sont les recours aux soins et à l’assurance santé des personnes étrangères en situation irrégulière ? L’AME permet-elle à ses assurés d’accéder aux services de santé ? Les récents débats portant sur une possible réforme de l’AME n’ont pu s’appuyer que sur des informations éparses et incomplètes. L’enquête Premier pas vise à apporter de premières réponses à ces questions. Elle a été menée en 2019 auprès de 1 223 étrangers sans titre de séjour dans 63 lieux et structures, à Paris intra-muros et dans l’agglomération de Bordeaux. Après une description du protocole, de l’organisation de la collecte et du bilan statistique de l’enquête, nous présentons la structure de l’échantillon. Ce deuxième Questions d’économie de la santé sur l’accès à l’AME des personnes étrangères en situation irrégulière à partir de l’enquête Premiers pas s’inscrit dans une série. Le premier revenait sur l’histoire des droits de cette population en France et dressait un état des lieux des connaissances et ignorances concernant le dispositif de l’AME. Le troisième sera consacré à l’analyse de l’accès à l’AME.



QES n° 244
2019/11



A Study of Undocumented Immigrants' Access to Health Coverage and Care in France: The "Premiers Pas" Survey
Dourgnon P. (Irdes), Guillaume S. (Irdes), Jusot F. (Université Paris Dauphine, PSL, Leda-Legos, Irdes), Wittwer J. (Université de Bordeaux, Bordeaux Population Health (Inserm U 1219), Equipe Emos)

Very little is known about State Medical Aid (Aide Médicale de l’État, AME), the health insurance programme for undocumented immigrants in France. What are the social, economic, and health characteristics of undocumented immigrants covered by State Medical Aid? Who are those who do not take up and for what reasons? Does State Medical Aid (AME) provide insured individuals with effective access to healthcare services? Recent debate about a possible reform of State Medical Aid was only based on scant and sometimes biased information.
The "Premier Pas" survey aimed to shed light on these questions. It was conducted in 2019 with 1,223 respondents in 63 sites and organisations, in inner Paris and the Bordeaux conurbation. In this paper we provide a description of the survey sampling and protocol, the data collection, and a description of the sample’s structure.
This second issue of Questions d’Économie de la Santé ("Issues in Health Economics") on undocumented immigrants’ access to State Medical Aid, based on the "Premiers Pas" survey, is part of a series. The first outlines the history of this population’s rights in France and presented an overview of the information and lack of information about the State Medical Aid scheme. The third is devoted to an analysis of the take-up of State Medical Aid.



QES n° 243
2019/11



Protéger la santé des personnes étrangères en situation irrégulière en France L’Aide médicale de l’État, une politique d’accès aux soins mal connue.
Wittwer J. (Université de Bordeaux, Bordeaux Population Health (Inserm U 1219), Equipe Emos), Raynaud D. (Irdes), Dourgnon P. (Irdes), Jusot F. (Université Paris Dauphine, PSL, Leda-Legos, Irdes)

Depuis sa création en 2000, l’Aide médicale de l’État (AME), assurance publique permettant aux personnes étrangères en situation irrégulière d’accéder à des services de santé, polarise le débat. Quand certains rappellent le devoir de protection d’une population vulnérable et l’universalité du droit à la protection de la santé en France, d’autres suspectent un dévoiement du système qui favoriserait l’immigration irrégulière. Dans un contexte de fortes contraintes financières pour le système de santé, les questions de légitimité, de coût et d'efficacité de l'AME sont posées de façons plus aiguës. Pour autant, les informations sur les personnes sans-papiers comme sur ce dispositif sont longtemps restées très lacunaires. Le projet Premier pas, mené par l'université de Bordeaux et l'Irdes se fonde sur ce constat et vise à étudier l’accès à l’AME et le recours aux services de santé des personnes en situation irrégulière en France. Trois Questions d’économie de la santé proposent : de décrire le contexte et la problématique de la protection des personnes en situation irrégulière en France ; puis une présentation de l'enquête Premier pas recueillie auprès des personnes éligibles à l'AME ; enfin les premiers résultats de l'enquête sur l'accès à l'AME de ces personnes. Ce premier article revient sur l’histoire des droits à la santé des personnes étrangères en situation irrégulière en France et dresse un état des lieux des connaissances, comme des besoins de connaissances sur le dispositif.



QES n° 243
2019/11



Providing Healthcare Coverage to Undocumented Immigrants in France
Wittwer J. (Université de Bordeaux, Bordeaux Population Health (Inserm U 1219), Equipe Emos), Raynaud D. (Irdes), Dourgnon P. (Irdes), Jusot F. (Université Paris Dauphine, PSL, Leda-Legos, Irdes)

Since its implementation in 2000, State Medical Aid (Aide Médicale de l’État, AME), a public health insurance programme for undocumented immigrants, has provoked intense debate. Some underscore the need to protect a vulnerable population and the universality of the right to healthcare coverage in France, while others perceive the scheme as an abuse of the social protection system that encourages illegal immigration. In a context of severe financial constraints on the healthcare system, issues relating to the legitimacy, cost, and effectiveness of State Medical Aid (AME) are becoming pressing. However, information about illegal immigrants access and use of the scheme has for a long time been incomplete. The "Premier pas" project, conducted by the University of Bordeaux and the Institute for Research and Information in Health Economics (Institut de Recherche et Documentation en Économie de la Santé, IRDES), aimed to study undocumented immigrants’ access to State Medical Aid and healthcare utilisation in France.
Three Questions d’Économie de la Santé ("Issues in Health Economics") present: a description of the context and issue of the coverage of undocumented immigrants in France; a description of the "Premier pas" survey conducted with people eligible for State Medical Aid; and, lastly, the first findings of the survey on their access to State Medical Aid. This first article looks back at the history of undocumented immigrants’ rights to healthcare in France and provides an overview of the information –and need for information– about the scheme.


 


QES n° 242
2019/06





The Influence of Patient Care Management on the Length of Hospital Stay for Stroke.
Nestrigue C., Bricard D., Com-Ruelle L., Debals-Gonthier M. (Irdes)

Patients’ care pathways were analysed in this study through the link between the first phase of treatment of a stroke in an acute care hospital and downstream care in other health facilities, medical and social care facilities, or ambulatory healthcare structures. More precisely, we observed the variability of the length of the first hospital episode for a stroke in acute care. The nature of the stroke and the general health status of the patients played a key role, as well as the medical treatment, particularly treatment in stroke units (SU). But, beyond the criteria of clinical good practice, the availability of downstream care, particularly follow-up and rehabilitation care, made it possible to reduce the length of hospital stay while minimising stroke victims’ inability to recover.



QES n° 242
2019/06





Influence des modalités de prises en charge de l'Accident vasculaire cérébral (AVC) sur la durée d'hospitalisation.
Nestrigue C., Bricard D., Com-Ruelle L., Debals-Gonthier M. (Irdes)

Les parcours de soins des patients sont étudiés ici à travers l'articulation entre le premier épisode de prise en charge de l'Accident vasculaire cérébral (AVC) en établissement hospitalier de court séjour (Médecine, chirurgie, obstétrique-MCO) et la prise en charge d'aval par d'autres établissements de soins, structures médico-sociales ou en ville. Plus précisément, il s'agit d'observer la variabilité de la durée du primo-épisode hospitalier pour AVC en MCO. La nature de l'AVC et l'état de santé global des patients jouent un rôle déterminant, ainsi que la prise en charge médicale, notamment le passage en Unité neurovasculaire (UNV). Mais au-delà des critères de bonne pratique clinique, la disponibilité de l'offre de soins d'aval, en particulier les Soins de suite et de réadaptation (SSR), permet la réduction de cette durée tout en minimisant les pertes de chances de récupération des victimes d'AVC.



QES n° 241
2019/04



La coopération avec une infirmière modifie-t-elle l'activité du médecin généraliste ? L'impact du dispositif Asalée.
Loussouarn C. (Erudite, Upec, Irdes), Franc C. (CESP, Inserm UMR 1018, Irdes), Videau Y. (Erudite, Upec), Mousquès J. (Irdes)

Le dispositif expérimental de coopération entre médecins généralistes et infirmières, Action de santé libérale en équipe (Asalée), a pour objectif principal d'améliorer la qualité des soins et services rendus. Il peut également se traduire par la sauvegarde de temps médical grâce à l'éducation thérapeutique et à une délégation d'actes des médecins généralistes vers les infirmières. L'impact du dispositif, inscrit dans le programme d'évaluation DAPHNEE, est appréhendé ici à travers l'évolution de l'activité des médecins généralistes qui y sont entrés entre 2011 et 2015.
Les médecins généralistes volontaires, participant au dispositif Asalée, modifient-ils leur nombre de jours travaillés lorsqu'ils coopèrent avec une infirmière Asalée ? Reçoivent-ils davantage de patients ? Réalisent-ils davantage d'actes ? L'expérimentation a-t-elle un impact similaire pour tous les médecins ou cet impact dépend-t-il de l'intensité et du contenu de la coopération avec l'infirmière ? Autant de questions explorées dans ce troisième volet du programme d'évaluation DAPHNEE, qui est fondé sur une approche économique et quantitative menée à partir d'un design quasi-expérimental.
Les principaux résultats montrent que l'entrée dans le dispositif Asalée a un impact positif et significatif sur la taille de la patientèle mais pas sur le nombre des consultations au cabinet ou à domicile. Ainsi, la délégation d'une partie de l'activité des médecins généralistes aux infirmières semblerait libérer du temps médical que les médecins allouent à l'accroissement de la taille de leur patientèle.



QES n° 240
2019/03





Les facteurs de risque des patients hospitalisés pour un premier épisode d'accident vasculaire cérébral en France.
Léandre C. (Irdes, AP-HP), Com-Ruelle L. (Irdes)

La fréquence des accidents vasculaires cérébraux en France et leurs conséquences majeures en termes de létalité et de handicap lié aux séquelles les érigent en véritable enjeu de santé publique. Afin d'améliorer la prise en charge des patients, le Plan d'actions national Accidents vasculaires cérébraux (AVC) 2010-2014 préconise notamment de développer la prévention de l'AVC en déployant des actions de prévention et de dépistage des facteurs de risque sources d'AVC. Si les facteurs de risque sont bien identifiés par les cliniciens et mesurés dans certaines études sur échantillons, qu'en est-il sur le plan national ou régional ? Le Système national des données de santé (SNDS) offre la possibilité d'analyser la population exhaustive des AVC sur le territoire français à partir des données d'information médicale et de consommation de soins hospitaliers et de ville qui y sont intégrées. Une série de cohortes françaises en est extraite, incluant les victimes d'un primo AVC survenu de 2010 à 2019 (à terme) ; elles englobent le suivi médical des 24 mois d'amont et autant en aval.
Afin de repérer et quantifier les facteurs de risque d'AVC, une méthode a été mise au point et testée sur la cohorte 2012 d'adultes. Ainsi, les prévalences des facteurs de risque liés à des pathologies sont estimées à 51 % pour l'hypertension artérielle, à 37 % pour la dyslipidémie, à 20 % pour le diabète, à 16 % pour la fibrillation auriculaire et à 20 % pour la dépression. Elles sont situées dans les fourchettes cliniques nationales et internationales et apportent des informations nouvelles utiles en termes de prévention de l'AVC et de bonne prise en charge des malades. En revanche, le SNDS ne s'avère pas adapté au repérage des facteurs de risque liés aux habitudes de vie et au comportement de l'individu tels que l'obésité, le tabagisme et l'alcoolisme, soulignant le besoin d'être complété par d'autres études incluant des données cliniques.



QES n° 240
2019/03



The Risk Factors in Patients Hospitalized for a First Episode of Stroke in France.
Léandre C. (IRDES, AP-HP), Com-Ruelle L. (IRDES)

The frequency of strokes in France and the significant consequences in terms of the fatality rate and disability linked to sequelae have made them a true public health concern. In order to improve the treatment of patients, the 2010-2014 Stroke National Action Plan (Plan d’actions national AVC) recommends, in particular, the development of stroke prevention strategies by deploying preventive measures and screening initiatives for checking risk factors that are causes of stroke. Although the risk factors have been clearly identified by clinicians and calculated in certain sample studies, what is the state of play at the national and regional levels? The National Health Data System (Système national des données de santé or SNDS) offers the possibility to analyse the total stroke population in France through medical information and hospital healthcare and ambulatory care consumption data that are integrated into the database. A series of French cohorts were extracted from the database, including the victims of a first episode of stroke that occurred in 2010-2019 (ultimately); they included the medical care during the 24 preceding and subsequent 24 months.
In order to identify and quantify the stroke risk factors, a method was developed and tested on the 2012 adult cohort. Hence, the prevalences of risk factors associated with pathologies were estimated to be 51% for high blood pressure, 37% for dyslipidaemia, 20% for diabetes, 16% for atrial fibrillation and 20% for depression. They fell within the national and international clinical ranges and provided new useful information in terms of stroke prevention and the effective treatment of patients. However, it was not possible to use the National Health Data System (SNDS) to identify risk factors associated with lifestyles and individual behaviour such as obesity, smoking and alcoholism, highlighting the need for further studies that include clinical data.



QES n° 239
2019/02





Des organisations et des pratiques coopératives diverses entre médecins généralistes et infirmières dans le dispositif Asalée : une typologie des binômes.
Afrite A. (Irdes), Franc C. (Cesp, Inserm UMR 1018, Irdes) et Mousquès J. (Irdes)

Le dispositif expérimental de coopération entre médecins généralistes et infirmières, Action de santé libérale en équipe (Asalée), a plusieurs objectifs : améliorer la qualité de prise en charge des patients souffrant de maladies chroniques et sauvegarder du temps médical grâce à l'éducation thérapeutique et une délégation d'actes des médecins généralistes vers les infirmières. Démarré en 2004, il concerne aujourd'hui environ 700 infirmières et 3 000 médecins.
Cette typologie des binômes de médecins généralistes et d'infirmières participant au dispositif Asalée s'inscrit dans le cadre du programme d'évaluation DAPHNEE de l'expérimentation de coopération de ces professionnels. Elle complète les premiers travaux qualitatifs parus (Fournier et al., 2018) par une analyse quantitative exploratoire de 1 065 binômes de médecins généralistes et d'infirmières à partir d'une enquête menée mi-2015.
Trois classes de binômes se distinguent par l'intensité de l'activité des professionnels impliqués, leur ancienneté dans le dispositif et leur perception de ses apports, la nature et l'intensité des échanges au sein des binômes et le contexte ou mode d'exercice des infirmières. La classe 1 (38 % des effectifs) regroupe les binômes les plus anciens dans le dispositif, considérant positivement ses apports et dont l'activité est la plus intense, soit les binômes entrés dans une phase de maturité. La classe 2 (44 % des effectifs) est caractérisée par des binômes en phase de croissance, entrés plus récemment et présentant une activité intermédiaire. La classe 3 (18 % des effectifs) est surtout constituée de binômes en construction avec moins de deux ans d'expérience dans Asalée, et ayant l'activité dans le dispositif la plus faible.