« MARDIS DE L'IRDES » À VENIR

Les premiers pas des Infirmières en pratique avancée (IPA) en soins primaires : un regard sociologique sur leur activité et sur les conditions de son développement

Mardi 4 octobre 2022

11h00

Présentation : Luan L., Interne de santé publique, Université Paris Cité.
Discutante : Met N., Cheffe de projet (protocole de coopération / Pratique Avancée), Direction de la stratégie et de la transformation, APHP ; Doctorante sciences de gestion, Rennes 1, EHESP, ARENES UMR 6051, CNRS

Trois ans après la diplomation de la première promotion d'Infirmières en pratique avancée (IPA), peu d'études ont été publiées sur leur déploiement en soins primaires. À l'issue de deux années de formation supplémentaires, ces infirmières ont accès à des compétences élargies, notamment en matière d'examen clinique, de prescriptions d'examens complémentaires et de médicaments, leur permettant d'assurer le suivi de patients atteints de « pathologies chroniques stabilisées ». Des premiers retours rapportent leur difficulté à développer leur activité, en particulier clinique, et à en vivre. Les obstacles sont multiples. Dès sa création, la pratique avancée infirmière a en effet suscité une opposition forte de la part des représentants de médecins, mais aussi d'infirmières, craignant une possible concurrence de la part de ces nouvelles professionnelles. Or, pour pouvoir suivre des patients en soins primaires, ceux-ci doivent être adressés à l'IPA par un ou plusieurs médecins généralistes, avec qui elle aura formalisé cette coopération. Ces derniers, et ce même lorsqu'ils sont salariés, sont cependant réticents à transférer une partie de leurs consultations de suivi de routine aux IPA, et ont tendance, nous le verrons, à leur confier les patients dits « complexes », plus chronophages. Par ailleurs, le modèle de financement des IPA exerçant en libéral apparaît inadapté à leur exercice actuel.

Pourtant, cette enquête sociologique qualitative montre chez ces pionnières des activités très contrastées. Réalisé dans le cadre d'une thèse d'exercice en médecine, spécialité santé publique, et fondé sur une douzaine d'entretiens approfondis menés en 2021 dans 7 régions, ce travail est un des premiers à décrire la réalité des pratiques des premières IPA en soins primaires. Si beaucoup peinent à développer une activité clinique minimale, et investissent les activités de coordination, ou continuent à exercer en tant qu'infirmière généraliste, certaines parviennent à avoir une file active relativement importante, et se situent en situation de substitution médicale avancée. Dans un contexte peu favorable, à quelles conditions un exercice en pratique avancée en soins primaires est-il possible pour ces premières IPA ?

Cette étude donne de premières clefs pour expliquer la diversité des situations rencontrées, au regard des contextes d'exercice, des propriétés sociales des infirmières, de leur parcours professionnel et du degré d'autonomie qu'elles souhaitent trouver dans ce nouvel exercice.

Revenus et activité des professionnels libéraux en Maisons de santé pluriprofessionnelles : un panorama des évaluations d'impacts pour les médecins généralistes, infirmiers et masseurs-kinésithérapeutes

Mardi 18 octobre 2022

11h00

Présentation : Cassou M., Irdes
Discussion : Bricard D., Irdes

La France a expérimenté, dès 2009, puis généralisé un paiement « structure » destiné aux Maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) signataires de l'Accord conventionnel interprofessionnel (ACI), et versé en contrepartie d'un socle d'engagements impliquant notamment la coordination des professionnels de santé. La promotion du travail en équipe pluriprofessionnelle vise à accroître à la fois l'attractivité des territoires médicalement sous-denses, et donc l'accès aux soins, et l'efficience de l'offre de soins ambulatoires. Dans le cadre de l'évaluation de l'impact de l'exercice en MSP et du contrat « structure », nous nous sommes intéressés à ses effets sur les revenus et l'activité des professionnels de santé y exerçant. En particulier, nous avons comparé l'évolution des revenus et du volume de soins délivrés par des médecins généralistes, infirmiers et masseurs-kinésithérapeutes libéraux - ces 3 professions représentant près de 80 % des ETP en MSP-ACI en 2019 - à celle de leurs pairs exerçant hors MSP. Ces travaux s'appuient sur le cadre quasi-expérimental de la réforme et les données de la Caisse nationale de l'Assurance maladie et de la Direction générale des finances publiques (Cnam-DGFip) sur la période 2008-2017. Afin de prendre en compte l'autosélection des professionnels de santé en MSP, des méthodes d'appariements et pondérations cas-témoins par score de propension ont été combinées aux méthodes d'estimations de différence-de-différences avec effets fixes.

En termes d'activité, les travaux portant sur les médecins généralistes ont mis en évidence une augmentation de la taille de la patientèle file active des médecins en MSP-ACI comparativement à celle de leurs pairs hors MSP-ACI, sans pour autant que l'évolution des volumes de soins délivrés ne soit différente entre ces deux groupes. Des résultats similaires ont été mis en évidence concernant les infirmiers alors qu'aucune différence significative en termes d'évolution d'activité n'a été mise en évidence chez les masseurs-kinésithérapeutes exerçant en MSP-ACI. Ainsi, ces résultats étayent l'hypothèse de gains de productivité liés à la coordination pluriprofessionnelle et permettant de suivre des patientèles plus larges. En phase avec les attentes de temps médical libéré, ils se manifestent en particulier chez les médecins généralistes pour qui la quantité annuelle moyenne de consultations et de prescriptions par patient rencontré a décru significativement plus rapidement que pour les médecins hors MSP-ACI. En outre, l'absence d'effet patientèle ou volume de soins chez les masseurs-kinésithérapeutes interroge le périmètre des tâches sujettes à substitution entre professionnels, et invite à évaluer des dimensions plus qualitatives de l'offre de soins, plus à même de capturer les bénéfices des complémentarités pluriprofessionnelles.

Les analyses de revenus suggèrent enfin que les préoccupations financières des professionnels, qu'il s'agisse des médecins généralistes, infirmiers ou masseurs-kinésithérapeutes, ne devraient pas constituer un obstacle à la pérennité du dispositif à moyen terme mais soulignent l'importance du paiement dédié à ces structures.

Des médecins entrepreneurs de la réforme des soins primaires. Une analyse des conditions d'engagement des porteurs libéraux dans les expérimentations Peps et Ipep

Mardi 25 octobre 2022

11h30

Présentation : Schlegel V., Chargé de recherche à l'Irdes, Chercheur associé au Cresppa-CSU
Discussion : Bergeron H., Directeur de recherche au CNRS, CSO

Les expérimentations d'une Incitation à une prise en charge partagée (Ipep) et d'un Paiement en équipe de professionnels de santé de ville (Peps), introduites dans l'article 51 de la Loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS) en 2018, permettent aux professionnels de soins primaires de déroger aux règles de droit commun en matière de financement. La participation à ces dispositifs expérimentaux a reposé sur un appel à manifestation d'intérêt invitant les professionnels de santé intéressés à constituer un dossier de candidature et à présenter un projet à mettre en œuvre. La sélection opérée par les équipes nationales a abouti à la forte présence de représentants professionnels et syndicaux.

Issue du volet sociologique de l'enquête Evaluation d'expérimentations article 51 de rémunération alternative à l'acte (Era2), cette étude s'appuie sur des entretiens réalisés auprès des médecins désignés comme porteurs de projet Ipep ou Peps et qui exercent en libéral. En s'intéressant à la trajectoire professionnelle des porteurs de projet, il est possible de comprendre comment celle-ci façonne leur capacité à se saisir de telles opportunités et à répondre aux exigences des autorités publiques. L'enquête réalisée montre que ces médecins présentent un goût marqué pour le changement institutionnel et une capacité à penser la réforme des soins primaires comme une succession de projets. Leur connaissance fine du système de santé et leur participation à de précédentes expérimentations facilitent leur engagement dans Ipep et/ou Peps. Finalement, cette étude révèle les conditions qui doivent être réunies pour répondre aux attentes des autorités publiques et initier le projet imaginé, ce qui interroge la généralisation et la réplicabilité de ce type d'expérimentation.

Informations pratiques : séminaire en visio

En raison de la pandémie de COVID-19, les prochains séminaires Irdes se dérouleront en visioconférence. La connexion se fera sur le logiciel, gratuit, Teams .

Après inscription au séminaire sur le site de l'Irdes via le formulaire prévu à cet effet, il vous sera communiqué un lien permettant d'assister virtuellement à la conférence.