HISTORIQUE DES SÉMINAIRES LES "MARDIS DE L'IRDES" 2016

Méthode. L'enquête, se référant à la sociologie interactionniste, a été conduite à partir de récits de pratiques auprès d'un échantillon diversifié de 32 médecins. Ces derniers étaient affiliés à des réseaux, maisons ou pôles de santé liés au Pôle de ressources en ETP d'Ile-de-France, inscrivant notre étude dans un contexte a priori favorable à l'ETP, dont témoigne aussi le fait que plus de la moitié étaient sensibilisés ou formés à l'ETP.

Résultats. En consultation, les médecins interrogés déclarent tous développer des pratiques éducatives plus ou moins structurées, mobilisant des outils qui relèvent toutefois rarement de l'ETP. L'orientation vers d'autres ressources éducatives - professionnels libéraux, programmes d'ETP et ressources d'accompagnement social - reste occasionnelle. Elle est motivée généralement par le souhait de résoudre une difficulté contingente au processus éducatif, avec la préoccupation prioritaire que la relation avec les patients ne soit pas altérée.

Les médecins soulignent que leur investissement dans la relation thérapeutique ne dépend pas des caractéristiques psycho-sociales des patients. Néanmoins leurs pratiques éducatives semblent influencées par des anticipations liées notamment à ces caractéristiques. En les prenant en compte, certains médecins développent des pratiques en faveur d'une meilleure équité d'accès, facilitée par plusieurs dynamiques que nous décrirons.

Les résultats de cette recherche ouvrent des pistes de réflexion dont peuvent s'emparer les professionnels exerçant en ambulatoire et les structures d'aide au développement de l'ETP pour faciliter l'accès à l'éducation de tous les patients.

Méthode. EHIS/ESPS 2014 est une enquête ménages représentative de la population vivant en ménage ordinaire. En 2014, près de 10 000 ménages et plus de 26 500 individus ont ainsi été interrogés sur leur état de santé, leur accès à la complémentaire santé et aux soins.

Résultats. 69 % des 15 ans et plus se perçoivent en "très bonne" ou en "bonne" santé (respectivement 71 % des hommes et 68 % des femmes). Les affections ostéo-articulaires (du dos, de la région cervicale, l'arthrose) sont les maladies les plus déclarées. Par rapport aux autres pays européens, la France est relativement moins concernée par le surpoids et l'obésité, mais est en position intermédiaire pour le tabagisme des hommes et parmi les pays où le tabagisme quotidien des femmes est relativement fréquent. Concernant la santé mentale déclarée, 9 % des femmes et 5 % des hommes présentent des symptômes dépressifs. Par ailleurs, ces premiers résultats confirment les fortes disparités sociales d'état de santé habituellement observées dans les enquêtes en population.

Méthodologie. Dans cette étude, nous nous interrogeons sur le lien entre la concurrence hospitalière et la qualité de la prise en charge en cancérologie. Pour cela, nous examinons les variations de pratiques chirurgicales considérées comme de meilleure qualité pour la prise en charge du cancer du sein : la chirurgie ambulatoire, la reconstruction immédiate et l'exérèse du ganglion sentinelle. Des modèles de régression multiniveau ont été estimés avec les données de 2012 du Programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI). Outre l'analyse du cancer du sein, rarement rencontrée dans la littérature, cette étude se démarque de la littérature existante par l'approche de la « modélisation du choix du patient » afin de mesurer la concurrence de manière exogène.

Résultats. Elle a ainsi permis de mettre en lumière l'impact positif de la concurrence sur les procédures de reconstruction immédiate et d'exérèse du ganglion sentinelle. L'impact sur la prise en charge de la chirurgie en ambulatoire reste mitigé, la tarification de ce procédé novateur n'étant pas assez incitative en 2012.

Objectifs. Cette étude a pour objectif d'étudier les préférences des femmes pour le dépistage du cancer du sein et de comprendre les arbitrages qu'elles font entre bénéfices et inconvénients liés à la mammographie (tels que le risque de traitement inutile, appelé « sur-diagnostic »).

Sources/méthodes. La méthodologie des choix discrets (MCD) a été mobilisée en tant que méthode de révélation des préférences individuelles. Un questionnaire de choix discrets a été construit à partir de résultats de la littérature et d'entretiens qualitatifs effectués à Lyon et à Paris. Un échantillon représentatif de femmes françaises a été interrogé, sélectionné en utilisant la méthode des quotas. Le questionnaire comportait 10 épreuves de choix composées de deux options de dépistage et d'une option d'opting-out. Les préférences ont été modélisées à partir de modèles logit multinomiaux à erreurs composées. Des taux marginaux de substitution ont permis de calculer la balance « bénéfice/risque » subjective moyenne dans l'échantillon et par sous-groupes.

Résultats principaux. 812 femmes ont complété le questionnaire de choix discrets, 301 étaient âgées de 40 à 49 ans et 511 de 50 à 74 ans. Dans l'ensemble, les femmes étaient prêtes à accepter 14.1 (IC95 % [12.9-15.2]) des traitements inutiles et 47.8 (IC95 % [24.9-70.8]) des examens complémentaires inutiles pour sauver une vie du cancer du sein. Cette balance « bénéfice/risque » variait significativement entre les groupes d'âge et au sein d'un même groupe d'âge. Malgré les polémiques, les bénéfices de la mammographie pèsent davantage que les risques dans les décisions des femmes concernant le dépistage du cancer du sein.

Résultats. Les résultats d'estimation confirment l'hypothèse initiale : les comportements d'implication de chaque enfant dépendent des caractéristiques des frères et sœurs et semblent s'articuler de manière à partiellement compenser une réduction du nombre d'aidants potentiels ou de la propension à aider des frères et sœurs. Des ajustements différents au sein des fratries sont cependant observables selon la présence ou non d'un conjoint auprès du parent âgé dépendant et suivant la composition par sexe de la fratrie. Limitant la réduction de l'aide informelle effectivement mobilisée, cette coordination au sein des fratries s'accompagne également d'un recours accru à l'aide professionnelle.

L'objectif de cette présentation est de discuter le concept de « déserts médicaux ». Pour ce faire, deux axes sont privilégiés. Le premier consiste à discuter la manière dont les pouvoirs publics définissent les espaces dans lesquels le niveau de l'offre de soins est jugé insuffisant (zones déficitaires, sous-dotées, fragiles…). Le second vise, à partir d'approches statistiques et nationales, à réfléchir à la manière de les appréhender et de les qualifier (dépeuplement, disparition de l'offre, cumul d'indicateurs défavorables). Enfin, à partir de l'exemple des maisons de santé pluriprofessionnelles, nous discuterons la mise en place d'une mesure ayant pour objectif d'améliorer la répartition des professionnels de santé sur le territoire.

Méthode. L'étude porte sur les personnes âgées de 65 ans et plus résidant dans 12 régions françaises (Centre, Pays-de-la-Loire, Nord-Pas-de-Calais, Ile-de-France, Lorraine, Bourgogne, Limousin, Midi-Pyrénées, Aquitaine, Champagne-Ardenne, Bretagne et Rhône-Alpes). Les taux de recours aux urgences non suivis d'une hospitalisation sont calculés au niveau communal à partir de la base du Système national d'information inter-régimes de l'Assurance maladie (Sniiram) de 2013. Nous utilisons un modèle multiniveau linéaire afin de distinguer les variations associées à deux niveaux géographiques : la commune et le département. Les modèles multiniveaux permettent de prendre en compte les facteurs de demande et d'offre des soins primaires au niveau communal tout en contrôlant simultanément de la configuration et des ressources de la population au niveau départemental. Pour caractériser l'accessibilité des soins primaires dans les communes, nous avons réalisé une analyse factorielle suivie d'une classification à partir des données d'Accessibilité potentielle localisée (APL).

Résultats. En moyenne, 94 personnes âgées de 65 ans et plus sur 1 000 ont recouru au moins une fois dans l'année aux urgences sans hospitalisation (9,4 %). Le recours aux urgences est fortement associé aux caractéristiques d'état de santé de la population résidant dans la commune mais également à son niveau de vie (revenu). En contrôlant l'état de santé et les caractéristiques socio-économiques des communes, nous confirmons un impact significatif de la configuration de l'offre de soins primaires sur le recours aux urgences. Ainsi, une meilleure accessibilité aux soins primaires (notamment en médecins généralistes, infirmiers et pharmaciens) est associée à des taux de recours aux urgences plus faibles. Enfin, toutes choses égales par ailleurs, les taux de recours aux urgences sont plus faibles dans les départements où le niveau d'offre en Services de soins infirmiers à domicile (Ssiad) est plus important.

Méthode. La stratégie empirique consiste à utiliser un vecteur d'indicatrices qui décrit le calendrier des événements familiaux dans les modèles de régression logistique à temps discret du tabagisme (initiation, arrêt et probabilité de fumer). En particulier, nous testons les effets jusqu'à trois ans autour de l'événement pour mesurer à la fois les phénomènes d'anticipation et d'adaptation. Nous concentrons notre analyse sur trois événements familiaux : la mise en couple, la naissance du premier enfant, la séparation. Les analyses sont stratifiées selon le sexe et le niveau d'instruction pour tester les différences sociales dans ces dynamiques.

Ce travail empirique se base sur les données de l'enquête Santé et itinéraire professionnel (Sip) de 2006 qui permettent de retracer la biographie des événements familiaux ainsi que le parcours tabagique.

Résultats. La naissance du premier enfant produit des comportements protecteurs d'anticipation chez les femmes alors que les comportements des hommes réagissent avec retard. Ces comportements d'anticipation se retrouvent aussi en lien avec la séparation qui accroît le risque d'initiation jusqu'à deux ans avant pour les femmes alors que pour les hommes, cet effet est seulement contemporain à la séparation. L'effet protecteur d'une vie avec un partenaire est également confirmé avec un effet contemporain sur l'arrêt du tabac et un effet à plus long terme sur l'initiation.

Les résultats montrent aussi une hétérogénéité des comportements tabagiques selon le niveau d'instruction, avec notamment des différences dans l'adaptation aux événements familiaux qui peuvent expliquer l'augmentation des inégalités de tabagisme au cours de la transition vers l'âge adulte.

En raison de la durée des études de médecine, nous faisons l'hypothèse que les effets de l'accroissement des capacités de formation des écoles de médecine interviennent à un horizon temporel plus lointain que ceux du recrutement à l'étranger. Pour cela, nous avons construit une base de données qui regroupe des informations concernant la pénurie de médecins, le nombre d'étudiants en école de médecine et le nombre de médecins étrangers pour 17 pays de l'OCDE sur la période 1991-2004. Nous montrons qu'une période de pénurie de médecins conduit les gouvernements des pays de l'OCDE à augmenter le nombre d'étudiants en médecine, ce qui a pour effet d'augmenter le nombre de médecins formés à long terme. A court terme en revanche, la pénurie de médecins se traduit par un double mouvement migratoire. Dès la première année qui suit la pénurie, les praticiens de ces pays ont tendance à émigrer à l'étranger alors que, dans le même temps, on observe une arrivée massive de médecins formés à l'étranger. Dans l'optique d'une résorption d'une pénurie de médecins, les politiques de formation en école de médecine ne sont efficaces qu'à long terme (elles nécessitent au moins cinq années) alors que la politique d'immigration, quant à elle, est efficace de façon quasi-immédiate et instantanée.

Méthode. Nous avons utilisé la base de données ESPS appariée avec les données de l'Assurance maladie (via l'Echantillon permanent des assurés sociaux-Epas pour les années 2006 et 2008 et l'Echantillon généraliste des bénéficiaires-EGB en 2010 et 2012). Cette base appariée rassemble des informations précises sur les individus ainsi que sur leurs consommations de soins dentaires. Nous avons analysé le recours à un soin prothétique spécifique, l'inlay core ainsi que le renoncement aux soins bucco-dentaires. Pour cela, nous avons utilisé les caractéristiques des consommateurs au niveau individuel ainsi que celles de l'offre au niveau départemental, avec notamment les prix départementaux (calculés sur les données de l'Epas et de l'EGB).

Résultats. Les individus ayant les revenus les plus élevés ont 21 et 22 % de chances supplémentaires de consommer au moins un inlay-core par rapport aux individus les moins favorisés. Avoir au moins un diplôme, quel qu'il soit, est associé à une consommation accrue. Lorsque le prix augmente, le recours à un inlay-core diminue significativement dans les départements présentant des prix appartenant aux second et troisième quartiles. La densité de praticiens a un effet positif sur la consommation d'inlay-core. Les individus vivant dans les départements où le prix médian de l'inlay-core est le plus élevé renoncent plus à des soins dentaires pour raisons financières que ceux vivant dans les départements aux prix les plus faibles.

Méthodologie et données utilisées : L'efficience technique est estimée par la méthode d'enveloppement des données (DEA) dans le cadre d'un modèle mono-output/mono-input, en orientation output et intégrant des rendements d'échelle variables. Le modèle considéré intègre les dépenses totales de santé par habitant comme input et le taux de survie infantile comme output. La seconde étape estime les déterminants de l'efficience à partir d'un modèle Tobit (…). L'étude s'intéresse à 126 pays en développement couvrant la période 1995-2012.Les données sont issues des bases de données de la Banque mondiale et de la base Suisse Economic Institute Database (SEID) […].

Résultats : De manière générale, la globalisation a eu pour conséquence d'améliorer l'efficience des systèmes de santé dans les pays en développement. Plus spécifiquement, sa dimension économique reste la seule à avoir augmenté significativement les scores d'efficience sur la période étudiée. Cette étude montre la nécessité de renforcer l'intégration des pays en développement au système économique mondial.

We use the 2010 French National Health, Health Care and Insurance Survey carried out by the Institute for Research and Information on Health Economics (IRDES) which provides information on health status, dwelling conditions and socioeconomic characteristics. We propose an original approach of the fuel poverty phenomenon in terms of equity as well as health care utilization. So, we define the horizontal equity based on thermal discomfort due to financial reasons. To analyze the impact of this fuel poverty approach on health status (long-term illness, poor self-assessed health and poor mental health score) recursive bi-probits models are performed to deal with the potential endogeneity between fuel poverty and health status.
Less than 5% of individuals are fuel poors with this approach and fuel poverty is more frequent among individuals with low socioeconomic status. After controlling for the potential endogeneity problem, we find that fuel poverty increases the risk of reporting a long-term illness, a poor self-assessed health and a poor mental health.
Fuel poverty is identified as an important determinant of health status and of social health inequalities and this dimension should be taken into account in policies addressing social health inequalities.