HISTORIQUE DES SÉMINAIRES LES "MARDIS DE L'IRDES" 2015

L'APL permet de répondre aux principales critiques faites aux indicateurs usuels d'offre de soins tels que la densité et la distance. L'un des enjeux de l‘indicateur est également de proposer des pistes d'amélioration concernant la quantification de l'offre de soins et des besoins de soins ainsi qu'une définition plus précise de l'interaction entre l'offre et la demande. Pour ce faire, l'APL tient compte du niveau d'activité des médecins pour mesurer l'offre et du taux de recours différencié par âge des habitants pour mesurer la demande. Une fonction de décroissance du recours avec la distance à parcourir est également utilisée pour pondérer l'accessibilité spatiale en fonction de l'éloignement de la population à l‘offre de soins.
Il s'avère que le paramétrage de ces différents critères a un impact important sur la mesure de l'APL. La mesure de la sensibilité de l'indicateur APL a été testée en modifiant les deux grands paramètres de l'APL que sont la définition d'Equivalent temps plein (ETP) de médecin et les seuils d'accessibilité à cette offre de soins.
L'utilisation d'une fonction continue rapportant l'activité du médecin à l'activité moyenne nationale entraîne une augmentation significative de l'APL - entre 20 et 25 % - par rapport à l'APL initiale. Cette augmentation profite à tous les types de communes, qu'elles soient urbaines ou rurales situées dans un pôle ou dans sa périphérie ou bien hors de l'influence de ceux-ci. Par ailleurs, l'utilisation de fonctions théoriques de décroissance associée à une augmentation du seuil d'accessibilité de 15 à 30 minutes impacte considérablement l'APL. Ceci entraîne à la fois une réduction des disparités infra régionales par rapport à la seule modification du paramètre de l'offre de soins et une structuration des valeurs de l'APL selon le type de communes autour d'un axe centre/périphérie des pôles beaucoup plus importante.

Afin d'anticiper la mise en place d'une éventuelle enquête de satisfaction par questionnaire et de fournir des éléments de base pour saisir cette notion chez les personnes âgées, nous avons réalisé une enquête qualitative exploratoire. Cette étape préalable constitue une démarche pertinente pour en identifier les principales dimensions.
Une façon de déterminer ces différentes dimensions est de le faire à travers l'expérience concrète du système de santé et des services sociaux des patients âgés. Les entretiens semi-directifs visaient à faire émerger les problèmes que les patients et leurs aidants rencontrent au quotidien et à définir leurs besoins. L'objectif final était également d'identifier les éléments clés nécessaires au bon déroulement de la prise en charge, de mesurer le degré de connaissance des dispositifs et, avant tout, de définir quelles sont les attentes des patients et de leurs aidants.
Les personnes âgées interrogées, vivant à domicile comme en institution, ainsi que leurs aidants, s'accordent à dire que la dimension la plus importante dans la prise en charge de la santé est relative à la qualité de la relation entretenue avec les professionnels impliqués. Il semble y avoir une marge de manœuvre importante pour améliorer la qualité de cette prise en charge et la satisfaction elle-même par des actions simples. Un des principaux leviers étant de leur donner d'avantage la possibilité de s'exprimer et de s'informer sur leur prise en charge.

Comprendre les facteurs déterminant le recours au dépistage du cancer du sein est un enjeu majeur pour les politiques de santé mais également pour l'allocation des ressources. La littérature porte principalement sur les facteurs individuels du non-recours au dépistage et montre l'influence du statut socio-économique (via le revenu ou le niveau d'éducation) [Jusot et al., 2012 ; Martín-López et al., 2013 ; Dourado et al., 2013]. On constate également de fortes disparités régionales dans le recours à ce dépistage mais très peu d'études se sont intéressées à l'influence de la disponibilité de l'offre de soins et aux effets spatiaux entre les zones géographiques. Ces effets peuvent provenir par exemple de communications informelles entre les habitants de zones géographiques proches (sur leurs préférences et leurs connaissances du dépistage) (Vogt et al., 2014).
L'objectif de cette proposition est d'analyser les variations régionales de dépistage du cancer du sein en France pour le programme organisé sur la période 2005-2012 afin d'estimer le rapport entre le recours à ce dépistage, la structure de l'offre de soins et la situation économique dans le département. En outre, nous voulons examiner les potentiels effets d'interactions spatiales entre les départements français.
A partir des données de l'Institut de veille sanitaire (InVS) sur les taux de recours au dépistage, nos résultats montrent un effet (respectivement à la hausse et à la baisse) des densités médicales (généralistes et spécialistes) sur le recours aux soins. Notre analyse met également en lumière le rôle des comportements à risque dans le non-recours au dépistage. Enfin, les estimations mettent clairement en évidence la présence d'effets de « spillover » spatiaux dans le recours au dépistage organisé du cancer du sein en France.

La première étape consiste en une revue systématique de la littérature, laquelle suggère un lien positif entre la fragilité et l'utilisation de certains services de santé, bien que ce thème soit encore assez peu documenté. Lors d'une seconde étape, nous analysons à partir des données, les problématiques liées à l'accès aux systèmes de soins et au coût économique direct de la fragilité. Les travaux proposent également une typologie des soins consommés qui fait écho à la notion actuelle de « parcours de soins ».

Les résultats suggèrent que, indépendamment des autres mesures de santé (limitations, maladies chroniques, santé mentale, etc.), les personnes fragiles ont un recours plus fréquent aux services de santé (généraliste, spécialiste, hôpital) et des dépenses ambulatoires plus élevées que les autres. L'analyse des types de soins consommés indique clairement que les soins des fragiles sont dispensés essentiellement à l'hôpital et de manière non planifiée (urgence, réadmissions, etc.) Enfin, les personnes dont le niveau de fragilité augmente avec le temps ont tendance à rapporter davantage de difficultés financières.

L'organisation des soins (systèmes d'adressage en Europe), le financement des hôpitaux (T2A en France) et la réforme des aides sociales aux personnes âgées sont discutés.

Méthode : Une dizaine de méta-analyses ont été sélectionnées à partir de trois revues de la littérature. Seules les études des méta-analyses portant sur les personnes âgées (plus de 65 ans, plus de 75 ans) ou les personnes âgées dites « fragiles » et évaluant des actions de coordinations ont été incluses. L'objectif de cette revue est d'identifier différents groupes d'indicateurs, rappeler leurs hypothèses et donner quelques exemples de résultats.

Résultats : Considérant les trois objectifs principaux des expérimentations Paerpa (améliorer la qualité des prises en charge, la qualité de vie des personnes âgées et améliorer l'efficience des prises en charge), nous avons réparti les indicateurs de résultats en trois catégories : les indicateurs mesurant la qualité de prise en charge ; ceux visant la qualité de vie ; et les indicateurs de dépenses de santé. La plupart des indicateurs visant à appréhender la qualité de prise en charge des personnes âgées se concentrent sur l'utilisation des soins hospitaliers (fréquence, densité, …). Les indicateurs de prescription médicamenteuse et de satisfaction des patients âgés constituent d‘autres mesures utilisées dans les évaluations d'impact. La qualité de vie, plus difficile à saisir, est souvent approchée par des indicateurs de mortalité et d‘autonomie. Quant aux dépenses de santé, elles le sont souvent par les dépenses hospitalières.

La population d'étude est constituée des 43 619 bénéficiaires de 75 ans et plus de l'Echantillon généraliste des bénéficiaires (EGB) ayant au moins une prestation correspondant à un remboursement de médicament pour chaque trimestre de 2013. L'indicateur cumulatif est la moyenne du nombre de classes Anatomiques, Thérapeutiques, Chimiques, de niveau 5 (ATC5) différentes délivrées chaque trimestre pour un individu.

L'indicateur continu est le nombre de classes ATC5 différentes délivrées au moins trois fois dans l'année pour un individu. L'impact sur ces indicateurs de la prise en compte des associations de molécules et des conditionnements trimestriels a aussi été étudié.

Les modèles multi-états Markoviens qui utilisent les notions d'états et de processus sont bien adaptés pour modéliser ce type de données. Ils permettent de représenter l'évolution des individus à travers différents états et d'étudier les forces de transition entre ces différents états. Dans ce contexte, on introduira les notions de base de l'analyse de survie ainsi que les modèles Markoviens homogènes (intensités de transition indépendantes du temps) et non-homogènes (intensités de transition dépendantes de la durée du suivi ou du temps calendaire). Nous présenterons ensuite les modèles semi-Markoviens qui permettent de faire dépendre les intensités de transition du temps passé dans un état. Une application à l'asthme illustrera l'intérêt de ces modèles en situation pratique. Nous terminerons par une discussion sur l'utilisation de ces modèles pour la modélisation des parcours de soins des personnes âgées.

Notre étude fournit une analyse de la variation des pratiques chirurgicales liées à la prise en charge du cancer du sein en France. Nous évaluons les variations dans le traitement chirurgical à l'hôpital en fonction des caractéristiques des patients et des établissements qui les prennent en charge. Plus spécifiquement, à partir des données hospitalières sur deux périodes (2005 et 2012, avant et après les réformes), nous estimons l'impact de la concurrence hospitalière et des seuils de volume d'activité sur les choix des traitements des patients atteints d'un cancer primitif du sein.

We show distinct patterns according to gender. Among women, overweight probability is higher for immigrants than natives in France and Spain. Among men, probabilities are identical in France and lower in Spain. In Spain, most of the effect of migration on health arises out of more recent immigrants whereas in France, obesity tends to appear among longer-established immigrants. Besides, African immigrants (North Africans as well as Sub-Saharans) are more likely to be obese than other immigrants.
We conclude that there exist inequalities between migrants and natives in Spain as well as France in immigrants' obesity, even when controlling for SES and demographic variables. These relative differences differ between Spain and France. They are partly explained by country of origin characteristics, such as GDP and HDi.

Le système de planification intégrée Balance of Care (BoC), conçu en Grande-Bretagne, est un instrument permettant de projeter les besoins médico-sociaux à partir de données démographiques. D'une planification sectorielle, centrée essentiellement sur l'hébergement de longue durée, le canton de Vaud a évolué dès les années 1990 vers une approche de planification intégrée sur la base de ce système. L'utilisation de BoC a nécessité l'élaboration d'une typologie de la dépendance fonctionnelle, des estimations de la prévalence de différents profils dans la population âgée, la formulation d'options de soins adaptées aux besoins et des consultations pour établir les préférences pour certaines d'entre elles. Ces travaux ont été réalisés dans le cadre du programme national de recherche PNR32 et fondés sur l'analyse secondaire de données d'enquête. L'évolution actuelle va vers l'alimentation du système BoC par les données de routine recueillies par les institutions de soins lors de leurs évaluations gériatriques.

A partir de l'Enquête santé et protection sociale (ESPS) 2012, il s'agit i/ de simuler l'impact de l'introduction de l'Ani sur la proportion d'individus qui resteront non couverts par une complémentaire en population générale et selon l'état de santé, le statut socio-économique, les préférences à l'égard du temps et du risque et le motif de non couverture ; ii/ d'étudier l'évolution des déterminants de la non couverture, toutes choses égales par ailleurs, avant et après l'introduction de l'Ani. Sous l'hypothèse d'une stabilité des caractéristiques individuelles autres que la complémentaire santé, le taux de personnes sans complémentaire santé, estimé à 5 % en 2012, est évalué à 4 % après la généralisation de la complémentaire santé d'entreprise et à 3,7 % en tenant compte de la portabilité. Par ailleurs, la non couverture resterait toujours plus élevée pour les populations les plus fragiles, et en particulier les chômeurs. L'Ani devrait en revanche diminuer le lien toutes choses égales par ailleurs entre la non couverture et les préférences à l'égard du temps et du risque. Cette mesure risque donc de contrarier la non couverture par choix sans pour autant éliminer la non couverture pour raisons financières.

Notre étude se propose, en premier lieu, d'approfondir l'éclairage porté sur le lien entre accidents du travail et déterminants individuels, environnementaux et d'entreprise. Pour ce faire, nous utilisons une modélisation économétrique en panel, à partir de données appariées médico-administratives de 2005 à 2010, le panel Hygie. Dans un second temps, nous étudions les effets causaux de la survenue d'un accident du travail en 2006 sur le salaire, l'emploi et le nombre de jours d'arrêts de travail quatre années suivant le choc, en utilisant la méthode d'appariement exact en doubles différences. Afin de déterminer si les effets des variables intégrées dans l'analyse varient selon le genre, nous estimons séparément les hommes et les femmes.

Les résultats obtenus par le modèle à effets fixes sont en concordance avec la littérature. La seconde partie de notre analyse nous permet de conclure qu'il existe un effet négatif et durable de l'accident du travail sur le salaire annuel, effet qui s'amplifie dans le temps. Par ailleurs, les femmes et les individus de moins de 35 ans semblent les plus touchés. La survenue d'un accident du travail impacte aussi le statut sur le marché du travail avec une augmentation de la probabilité de ne pas être en emploi permanent : diminution de 6,5 % pour les hommes contre 9,8 % pour les femmes. L'accident du travail a une forte incidence sur le nombre de jours d'arrêt de travail, une augmentation globale de 12 jours par an pour les hommes contre 15 jours pour les femmes.