« MARDIS DE L'IRDES » : HISTORIQUE 2019

Effects of a Community-Based Care Management Program on Utilization and Spending Among High-Utilizers

Auteur : Galarraga O. (Associate Professor of Health Services, Policy and Practice, Brown University, USA)
Co-auteur : Li X.

Mardi 9 juillet 2019

Background & objective: High-utilizers are among the 5 percent of patients that account for more than half of the US health care expenditure. Many health systems continue to experiment with new ways to care for these high-risk, high-cost patients. The purpose of this study was to evaluate the effectiveness of a high-intensity care management program in Rhode Island, in which a Community Health Team (CHT), consisted of social workers, behavioral health specialists, and nurse care managers, provided both medical and social assistance to high-utilizers.

Methods: Using the state All-Payer Claims Database, we identified 2,282 participants who ever enrolled in the CHT program between 2014 and 2017. A total of 10,514 control patients were selected based on propensity scores constructed from baseline demographic characteristics (age, gender, ZIP Code-level poverty rate, and Charlson comorbidities), insurance status (Medicaid coverage, Medicaid eligibility basis, Medicare coverage, and Dual Eligibility), and past utilization trends (monthly ED visit rates, monthly hospitalization rates, and 3 or more ED visits or hospitalizations in the past 6 months).
To estimate the impact of the CHT program, we used linear regression models with a difference-in-difference framework to compare outcomes between program participants and control patients, 12 months before and 24 months after program enrollment. The outcomes of interest were rates and spending of ED visits and hospitalizations. The unit of analysis was person-month. For each model, a binary treatment variable indicated whether a patient ever enrolled in the CHT program. Binary post-intervention variables indicated whether an observation was 0 (prior to CHT enrollment), or 1 or 2 years after enrollment. The estimates of interest were the interaction terms between the treatment and post-intervention indicators. All models were adjusted for the demographic and coverage variables described above. Standard errors were corrected at person level. To examine if treatment effects varied among participants with different treatment intensities, we stratified participants into 3 subgroups based on the number of CHT staff visits they had: Subgroup 1 had 1-2 CHT visits (0-50 percentile); Subgroup 2 had 2-6 CHT visits (50-75 percentile); Subgroup 3 had more than 6 CHT visits (above 75 percentile).

Results: During the 24-month follow-up period, we did not find significant changes to overall utilization and spending of ED visits and hospitalizations among CHT participants. However, we found substantial variation in treatment effects when we stratified the participants by the number of face-to-face visits they had with CHT staff. Among Subgroup 1, there was a significant decrease in ED visits (DID: -0.026; p-value: 0.018), ED cost (DID: $-10; p-value: 0.08), and hospitalizations (DID: -0.011; p-value: 0.004) during Year 1 after program enrollment. Some of these benefits continued into Year 2. The same effects were not observed among Subgroups 2 or 3, suggesting that the needs among the subgroups may be different.

Conclusions: While we did not find any overall impact of the CHT program on participants, we found that the treatment effects varied among subgroups, suggesting that care management programs may need to further tailor to the needs of their participants.

L'effet du projet Programme d'action pour une retraite indépendante (Pari) sur la consommation de soins.
Une analyse en doubles différences à partir d'une expérimentation

Augé E. (Liraes (EA 4470) Université Paris Descartes ; Réseau doctoral en santé publique animé par l'EHESP ; Irdes), Sirven N. (Liraes (EA 4470) Université Paris Descartes ; Irdes)

Mardi 18 juin 2019

Contexte : Le projet Pari (Programme d'action pour une retraite indépendante), mis en œuvre par le Régime social des indépendants (RSI) en 2015, s'adresse aux cotisants du Régime âgés de 60 à 79 ans. Les individus éligibles au programme sont déterminés a priori ; une estimation de leurs besoins économiques, sociaux et de santé est réalisée à partir des données de gestion du Régime. Le traitement consiste à proposer aux individus éligibles qui le souhaitent (ceux qui ont retourné un auto-questionnaire) une offre de service globale (sanitaire et sociale, composée d'aides légales et extra-légales) adaptée à leur situation spécifique.

Objectifs : L'objectif annoncé du projet Pari vise à prévenir les situations de perte d'autonomie. Des objectifs intermédiaires relatifs au parcours de soins peuvent être envisagés comme l'amélioration du recours aux soins de ville.

Méthode : Les données de gestion du Régime concernent 20.328 individus éligibles entre 2014 et 2016, répartis dans les 28 caisses régionales du RSI. En 2015, 10 caisses régionales du RSI se sont portées volontaires pour expérimenter le projet Pari ; les autres, dans lesquelles les individus éligibles n'ont pas été traités, forment le groupe de contrôle. A partir d'un modèle de panel à effets fixes, une approche en doubles différences permet d'estimer l'effet causal moyen du traitement sur l'accès aux soins de ville et le montant des dépenses ambulatoires.

Résultats : Les résultats des modèles montrent, à court terme, une amélioration du recours aux soins des populations traitées, sans avoir d'effet statistiquement significatif sur le montant des dépenses. Au final, l'effet causal du projet Pari est ainsi de permettre, dans l'année qui suit le traitement, à des individus, surtout des hommes, de reprendre contact avec le système de santé sans occasionner de hausse significative des dépenses ambulatoires. L'effet concerne le recours à des soins potentiellement liés à la perte d'autonomie (prothèses, matériel médical).

Conclusion : Le projet Pari apparaît comme un exemple réussi de politique de prévention de la perte d'autonomie tel qu'envisagé dans la loi relative à l'Adaptation de la société au vieillissement (ASV) de 2016. Sa force repose sur la combinaison d'une sélection des individus à risques et d'une démarche proactive, visant à accroître le recours aux aides sociales existantes des populations vulnérables.

General Practitioners' income and activity: the impact of Multi-professional Group Practice in France

Cassou M. (CESP, Inserm), Mousquès J. (Irdes, CESP), Franc C. (CESP-Inserm UMR 1018, Irdes)

Mardi 4 juin 2019

Objectives: France has created an innovative additional payment to promote coordination related to Multi-professional Group Practice (MGP). Cooperation and teamwork are intended to improve both the efficiency of health care provision and the attractiveness of underserved areas for health professionals. To evaluate the sustainability of this type of organization in terms of practitioners' satisfaction we analyze the evolution of medical earnings (self-employed fees and salaries) for GPs enrolled in a MGP. We also study its impact on medical activity through the number of patients encountered and the quality of care provided according to their results in the French P4P system.

Methods: We use an exhaustive administrative database from the Public Fund on self-employed doctors' medical activities, and from household tax returns, their earnings and family structure for 2005, 2008, 2011 and 2014. We use a case-control design with coarsened exact matching (CEM) and difference-in-differences (DID) estimation on panel data to improve our control confounders and limit the exposure of our analyses to specification bias. The CEM is made for the year 2008, the pre-policy period, based on socio-demographic and geographical location variables that are known to affect GP's activities and incomes (2005 data are only used for pre-trend and robustness checks). The DID parameters are estimated by both pooled OLS and Fixed Effects between 2008 and 2014, on the GPs' incomes and the number of patients encountered at least once. Finally, we conduct a cross-sectional analysis of P4P payment in 2014, assess MGPs' impact on the quality of care.

Results: Over the 2008-2014 period, GPs working in MGPs exhibit an increase in income 3% higher (about € 2,500) to that of their controls. Difference in their income growth is mainly driven by a much larger increase in their self-employed income (more than 80%). Besides, the enrolment into a MGPs increase the size of the GPs' patient list: the number of patients they have seen at least once per year increased by on average 4% (about 80 patients) more than their peers over the period. In addition, the analysis of P4P payments for GPs in 2014 shows that GPs practicing in MGP received 900 euros (+12%) more than their control.

Discussion: Due to a larger size and potential higher charges compared to solo practices, it was unclear that MGPs could be attractive for GPs in the long run regarding their net income. Our preliminary results suggest that medical revenue issues shouldn't be a barrier to the development of MGPs. On the contrary, it should be an attractive practice for new GPs. Moreover, these practices appear to favor a greater availability of GPs for a larger number of patients, and the quality also appears to be enhanced.

Health Insurance and Social Welfare: To What Extent the Ex Ante and the Ex Post Normative Approaches Differ?

Pierre A. (Irdes), Jusot F. (Université Paris-Dauphine, Leda-Legos, Irdes), Raynaud D. (Irdes), Franc C. (CESP, Inserm UMR 1018, Irdes)
Discutant : Thébaut C. (Université de Limoges, OMIJ, IAE)

Mardi 30 avril 2019

To assess social welfare in the context of health insurance, most studies are based on an ex ante approach, which computes the level of well-being of each individual before the risk occurs. This approach has the pros to take into account risk preferences and thus the intrinsic value of insurance. However, most welfare economists do defend an ex post approach, that focuses on the distribution of welfare once all uncertainty is resolved, assuming that people may not be competent at thinking before a risk occurs. This approach gives also a greater weight to those who are unlucky, which is important if society cares about inequality. In this paper, we compare and discuss the empirical differences of using either the ex ante or the ex post normative approach to assess the effect of health insurance policies on social welfare. This paper focuses on a recent reform implemented in France that mandates all private sector employers to offer sponsored Complementary Health Insurance to all of their employees beginning on January 1st, 2016. The results show that the empirical measure of social welfare depends more on the level of aversion to inequalities of the social planner than on the adoption of the ex ante or ex post frameworks. Thus, taking or not into account individuals risk aversion does not seem to matter so much. Conversely, introducing aversion toward inequality modifies greatly the judgement the social planner may have on the reform.

Les zones d'interventions prioritaires : regards sur le zonage des Agences régionales de santé (ARS) et la spécificité des pratiques médicales

Silhol J., Insee - Département des études économiques
Discutant : Mousquès J.

Mardi 16 avril 2019

L'équilibre entre offre et demande de soins primaires se dégrade depuis quelques années. Des tendances démographiques puissantes sont à l'œuvre. D'un côté, la population augmente, vieillit et le taux de maladies chroniques s'accroît. De l'autre, l'effectif des médecins généralistes libéraux décroît légèrement depuis 2010 et le volume moyen d'activité des médecins est en forte baisse sous l'effet du renouvellement générationnel. Ce déséquilibre n'est pas uniforme sur le territoire : certaines zones, appelées « déserts médicaux » dans le débat public, sont beaucoup plus affectées que d'autres.
L'arrêté ministériel du 13 novembre 2017 précise les modalités de sélection des communes vers lesquelles doivent être fléchées les aides conventionnelles et ministérielles à l'installation et au maintien des médecins généralistes, ce qui définit les Zones d'intervention prioritaire (Zip). Une partie de la sélection est faite au niveau national. Cette partie de la sélection se fonde sur la possibilité qu'ont les patients d'accéder aux services médicaux, telle qu'elle est mesurée par l'indicateur d'Accessibilité potentielle localisée (APL). L'autre partie est déléguée aux Agences régionales de santé (ARS) qui semblent, d'après l'arrêté, avoir une plus grande liberté pour effectuer leurs choix.
L'étude examine dans quelle mesure ce zonage reflète également les pratiques des médecins. D'abord, nous trouvons qu'il existe une forte corrélation négative entre le niveau d'APL et certains aspects des pratiques des médecins : taille de la patientèle, prescriptions, rythme de consultation, nombre d'actes par an ; la corrélation est positive en revanche pour le temps que le généraliste accorde à la formation continue. Cependant, la sélection des communes par les ARS, qui prennent en compte l'indicateur d'APL mais aussi d'autres indicateurs complémentaires, reflète davantage l'hétérogénéité des pratiques des médecins (mesurées selon ces 5 critères). Ensuite, nous mettons en évidence des spécificités de pratiques des médecins exerçant dans les Zip. Nous aborderons en particulier la question de la qualité de la prise en charge, qui semble être affectée par l'exercice dans ce type de territoire.

Etat de santé et consommation de soins des indépendants en Europe

Sirven N. (Irdes ; Liraes (EA 4470), Université Paris Descartes), Paraponaris A. (AMSE, Université d'Aix-Marseille, Inserm UMR 912 ; LEDa-Legos, Université Paris Dauphine, Université PSL), Garrouste C. (Université Paris Dauphine)

Mardi 19 mars 2019

Les politiques publiques en Europe tendent à favoriser le développement du travail indépendant en justifiant notamment d'effets potentiels bénéfiques sur la dynamique économique et sur la santé. Si les études internationales indiquent de manière régulière que les travailleurs indépendants jouissent d'une meilleure santé que les salariés ou fonctionnaires, la cause réside peut-être dans un possible « effet de sélection » à court terme, tout à fait compatible avec l'idée que le travail indépendant aurait à moyen et long terme, des effets néfastes sur la santé (Rietveld et al. 2015).
L'objectif de ce travail est de tester l'hypothèse que les travailleurs indépendants, initialement en meilleure santé (effet de sélection) accusent une dégradation de leur état de santé plus rapide que les autres catégories de travailleurs, notamment à cause d'un recours plus faible aux soins lié à un coût d'opportunité en temps plus élevé du fait de leur activité spécifique.
Nous utilisons les données longitudinales de l'enquête SHARE entre 2004 et 2014 dans neuf pays européens, pour la population des individus entre 50 et 75 ans, en emploi lors du premier entretien, de manière à suivre les travailleurs au moment de leur sortie du marché du travail. L'effet à long terme du travail indépendant sur la santé et la consommation de soins est ainsi appréhendé au-delà de la période d'activité. Des mesures de santé objectives permettent de réduire le biais de déclaration, et des modèles de panel dynamiques permettent de réduire le biais de variable omise. Les résultats corroborent l'hypothèse de départ.

Améliorer le suivi des personnes âgées les plus fragiles : impact des plans personnalisés de santé sur les parcours de soins

Penneau A., Bricard D., Or Z. (Irdes)
Discutant : Sirven N. (Irdes, LIRAES, Université Paris Descartes)

Mardi 19 février 2019

La capacité de communication et de coopération entre les acteurs intervenant auprès des personnes en situation de fragilité sanitaire et sociale est un déterminant majeur de la qualité de leur prise en charge. Dans le cadre des expérimentations Parcours santé des ainés (Paerpa), lancées en 2014 pour améliorer la prise en charge des personnes âgées fragiles, un outil de coordination, le Plan personnalisé de santé (PPS) a été proposé. Le PPS est un outil innovant qui a pour objectif d'améliorer la prise en charge globale des personnes âgées, mais aussi de prévenir la perte d'autonomie, d'éviter le recours inapproprié à l'hospitalisation et la polymédication par une meilleure continuité des prises en charge. Notre étude vise à évaluer l'impact de la réalisation d'un PPS sur la consommation de soins et la qualité de prise en charge des personnes âgées qui en bénéficient.

L'évaluation est réalisée à partir des données de consommation inter-régime de l'Assurance maladie appariées aux bases de données hospitalières de 2014 à 2016. Nous développons deux approches économétriques complémentaires pour mesurer l'impact du PPS sur les consommations de soins et la qualité de prise en charge. La première est une analyse en double différences après appariement afin de mesurer la différence d'évolution entre les traités et les témoins, avant et après la réalisation du PPS (ou le trimestre de référence pour les témoins). La seconde approche cherche à s'affranchir du biais de sélection pouvant persister à cause du manque de données sociales et médico-sociales dans les bases de données dont nous disposons en exploitant les différences dans la diffusion du PPS auprès des médecins généralistes entre les communes.

Nos premiers résultats suggèrent que le PPS peut être un outil de repérage effectif pour identifier les cas les plus complexes, du point de vue social et médical. On observe un impact du PPS sur l'augmentation des dépenses d'infirmiers et un léger impact en termes de réduction de la consommation médicamenteuse. En revanche, on ne constate aucun effet significatif dans la première année suivant le PPS, sur les hospitalisations évitables, la polymédication et le recours aux urgences. Ces résultats préliminaires sont à confirmer avec les données de 2017.

Évaluation d'impact d'une nouvelle organisation des soins en chirurgie orthopédique sur les parcours de soins

Malléjac N., Or Z. (Irdes)
Discutant : Bricard D. (Irdes)

Mardi 29 janvier 2019

La coordination des soins avant et après une hospitalisation est importante pour améliorer la qualité de prise en charge des patients et l'efficience du système de santé. Différents protocoles de soins centrés sur le patient ont été développés dans la littérature médicale. Ils sont de plus en plus promus et employés dans les établissements de santé. Nous évaluons l'impact de la mise en place d'un protocole de Réhabilitation améliorée après chirurgie (Raac) en chirurgie orthopédique sur les parcours de soins dans différentes cliniques privées.
Les données mobilisées viennent du Programme de médicalisation des systèmes d'Information en Médecine, chirurgie, obstétrique (PMSI-MCO) des patients ayant séjourné pour pose de prothèse de hanche ou de genou. Nous analysons l'impact de la Raac sur les durées de séjours, les modes de sortie (Soins de suite et de réadaptation (SSR) ou domicile) et la probabilité de réadmission à 30 jours. A partir de régressions en doubles différences, nous comparons les résultats des patients opérés dans les établissements labellisés Raac par le Groupe francophone de réhabilitation améliorée après chirurgie (Grace) avec ceux des patients pris en charge dans les cliniques témoins comparables. On isole l'effet de la Raac en prenant en compte l'impact potentiel d'autres facteurs tels que l'âge, le sexe du patient, son indice de co-morbidité et l'offre de soins environnante.
Les patients opérés dans un service de chirurgie qui pratique la Raac ont, en moyenne, une durée de séjour plus courte que ceux qui sont opérés dans un service de chirurgie classique (-0,3 jour). Ces patients ont une probabilité plus élevée de retour à domicile (+15 %), sans avoir un plus grand risque de réadmission à 30 jours. La probabilité de sortie à domicile diminue avec la proximité du domicile à un établissement SSR, et augmente avec le niveau de vie médian de la commune de résidence. La Raac a un impact significatif sur le nombre de séjours en SSR et le nombre de journées d'hospitalisation, sans compromettre la sécurité du patient.