« MARDIS DE L'IRDES » : HISTORIQUE 2025

Soins de suivi gynécologique : quelles dynamiques territoriales depuis l'élargissement des compétences des sages-femmes ?

Présentation : Karnycheff T., en collaboration avec Lucas-Gabrielli V., Mousquès J. et Chevillard G. (Irdes)
Discussion : Azria E. (Université Paris Cité)

Mardi 1^er juillet 2025

Contexte

Depuis la loi Hôpital, patients, santé et territoires (HPST) de 2009, les compétences des sages-femmes ont été progressivement élargies au suivi gynécologique hors pathologie, et en dehors de la grossesse et du post-partum. Ces nouvelles compétences concernent notamment des soins de prévention relatifs à la contraception et au dépistage des cancers et infections sexuellement transmissibles. Les sages-femmes rejoignent les gynécologues et les médecins généralistes comme professionnels de santé compétents dans le suivi gynécologique. Cet élargissement intervient dans un contexte de baisse du nombre de médecins généralistes et de gynécologues, notamment médicaux, et de hausse continue des effectifs de sages-femmes, en particulier libérales.
Ces différents professionnels ne sont pas répartis de manière homogène : certains territoires sont caractérisés par une offre de soins insuffisante par rapport à leurs besoins, tandis que d'autres sont mieux dotés.
L'objectif de notre étude est de caractériser les dynamiques récentes des territoires en termes d'offre et d'accessibilité aux soins de suivi gynécologique (actes techniques de contraception et prélèvements cervico-vaginaux) dans ce contexte d'élargissement des compétences des sages-femmes.

Méthode

À partir des données du Système national des données de santé (SNDS), nous avons construit différents indicateurs relatifs à l'offre et à l'accessibilité aux soins de suivi gynécologique. Nous avons effectué sur ces indicateurs une analyse en composantes principales, suivie d'une classification ascendante hiérarchique permettant la caractérisation de différentes classes de territoires, chacune décrivant des situations et dynamiques différentes.

Résultats

L'activité de soins de suivi gynécologique a fortement progressé entre 2016 et 2022 sur la quasi-intégralité du territoire. Sur la période, l'activité des sages-femmes a fortement contribué à cette hausse globale : à titre d'exemple, la part totale des prélèvements cervico-vaginaux réalisés par celles-ci passe de 3 % en 2016 à 20 % en 2022. Quatre types de territoires se distinguent dans nos analyses : un premier groupe de territoires ruraux caractérisés par une faible accessibilité aux soins, mais ayant fortement progressé depuis 2016. Puis deux types de territoires, aussi bien ruraux qu'urbains, avec une faible accessibilité et qui se différencient par leur diversité d'offre de soins. Enfin, un dernier type de territoires plutôt urbains, concentrant une forte offre de soins avec des niveaux d'accessibilité élevés. Les inégalités territoriales se matérialisent plus par des différences importantes de temps d'accès aux soins que par des différences de recours, notamment en ce qui concerne les prélèvements cervico-vaginaux.

Des jobs épuisants ? L'impact différencié des conditions de travail sur la santé et le bien-être des immigrés et des natifs

Présentation : Juin S. (Upec, Ined), en collaboration avec Defebvre E. et Pellet S.
Discussion : Dourgnon P. (Irdes)

Mardi 10 juin 2025

Cette étude examine l'impact différencié des conditions de travail sur la santé et le bien-être des immigrés et des natifs en France. A partir des données longitudinales de l'Enquête "Conditions de travail" de la Direction de l'animation de la recherche, des études et des statistiques - Dares (vagues 2013 et 2016), nous évaluons l'effet de la pénibilité physique et de l'exposition à des risques psychosociaux au travail. Nous mobilisons une méthode d'estimation par appariement (coarsened exact matching) afin de réduire les biais de sélection et d'explorer des relations causales.
Nos principaux résultats révèlent que la pénibilité physique a un effet très négatif sur la santé des immigrés - en particulier sur leur santé perçue, sur les troubles anxieux et sur leur niveau de bien-être - comparativement aux natifs. Ces résultats permettent d'éclairer la théorie de la convergence en santé, suggérant que de mauvaises conditions de travail réduisent l'avantage en santé souvent observé dans les populations immigrées. Nous complétons notre analyse principale par une étude d'hétérogénéité, en proposant des estimations distinctes selon l'origine des immigrés (Union européenne-UE ou hors UE) et leur cohorte d'arrivée en France (avant ou après 1990).
Nous suggérons que les inégalités d'accès aux soins, le capital social et les discriminations pourraient exacerber l'effet des conditions de travail défavorables. Cette recherche contribue à la littérature en mettant l'accent sur les risques physiques et psychosociaux, en exploitant des données longitudinales et en soulignant les impacts sur la santé mentale, encore peu explorés chez les travailleurs immigrés. Ces résultats soulignent la nécessité de mettre en place des politiques ciblées visant à réduire les inégalités en matière de santé au travail et à améliorer les conditions de travail, en particulier pour les populations vulnérables.

Distribution sociale des dépassements d'honoraires de médecins : qui les supporte et pourquoi ?

Présentation : Legal R., Vincent R. (Irdes)
Discussion : Paris V. (OCDE)

Mardi 6 mai 2025

Cette étude vise à déterminer, pour une sélection de 14 actes techniques médicaux fréquents, par quelles populations sont supportés les dépassements d'honoraires de médecins et à identifier, grâce à une méthode de décomposition originale, le poids respectif de différents facteurs dans la concentration plus ou moins marquée de ces dépassements selon le niveau social : les effets de localisation des offreurs de soins dans les départements les plus aisés et les différences de recours des patients entre les différents segments d'offre de soins à l'intérieur des départements. Les résultats soulignent les enjeux d'accessibilité financière dans les territoires, notamment les plus défavorisés socialement. L'insuffisance de l'offre à tarif opposable pour une partie des actes techniques étudiés semble peu compatible avec le principe constitutionnel qui « garantit à tous la protection de la santé ».

The effect of a large anti-poverty program on the long-term care workforce in the United States

Présentation : Van Houtven C., en collaboration avec Dao N. et Wang Y. (Duke University)
Discussion : Penneau A. (Irdes)

Mardi 4 mars 2025

Courtney Van Houtven, professeure à l'université Duke aux États-Unis, mène des recherches en économie de la santé et services de santé sur le financement des soins de longue durée, les soins informels et les soins de fin de vie. Dans ce cadre, elle présentera des travaux visant à évaluer l'effet de la version nord-américaine de la prime d'activité sur l'offre de travail dans le secteur des soins de longue durée.

This study explores the effect of the Earned Income Tax Credit (EITC), a large anti-poverty program, on the supply of formal long-term care (LTC) workers in the United States. The EITC is a refundable tax credit for low- and moderate-income working families to supplement their incomes, encourage and reward work, and reduce tax burdens. The EITC has an 80% uptake rate among those qualified for the benefit. Past research has established that the EITC benefits have been concentrated among those in the bottom 40% of the income distribution, especially for those low-income families with children, lifting millions of people, many of them children, out of poverty. We know little, however, about how the EITC specifically affects labor supply for a low-wage and volatile workforce in the health sector, the long-term care workforce. This paper uses a quasi-experimental design across two decades of EITC policy changes at the state level to estimate how this policy affects labor supply in the long-term care sector. We find that the EITC increased LTC employment, particularly among some specific subpopulations, highlighting its potential to alleviate workforce shortages in critical health care areas. There are minimal effects of EITC on work hours, however. This research adds to the evidence demonstrating EITC’s broad and lasting benefits by quantifying positive spillovers of EITC to the long-term care workforce, a sector critical to public health and welfare.

Prescriptions potentiellement inappropriées de benzodiazépines chez les seniors : évolution de 2012 à 2022, profils de prescripteurs et disparités territoriales

Présentation : Penneau A., Pichetti S. et Perronnin M. (Irdes)
Discussion : Juillard-Condat B. (UMR 1295 Centre d'épidémiologie et de recherche en santé des populations (Cerpop)-Université de Toulouse/Inserm, CHU de Toulouse, Irdes)

Mardi 11 février 2025

Les benzodiazépines, couramment prescrites comme hypnotiques ou anxiolytiques, sont utilisées pour traiter les troubles du sommeil et l'anxiété. Toutefois, leur usage prolongé est associé à une perte d'efficacité et à une augmentation des effets indésirables, tels que l'addiction, les troubles de la mémoire et les chutes. La Haute Autorité de santé (HAS) et de nombreuses instances internationales considèrent la prescription chronique de ces médicaments comme potentiellement inappropriée, notamment lorsque ces médicaments sont délivrés pendant plus de trois mois ou que leurs effets persistent plus de vingt heures. Ces prescriptions inappropriées sont particulièrement fréquentes chez les personnes âgées de plus de 65 ans.

Cette étude, basée sur les données du Système national des données de santé (SNDS), décrit l'évolution des prescriptions potentiellement inappropriées de benzodiazépines entre 2012 et 2022 chez les personnes âgées, le profil des prescripteurs ainsi que les variations territoriales au sein des bassins de vie français et leurs déterminants.

En 2012, environ une personne âgée de 65 ans et plus sur trois recevait une prescription de benzodiazépines. Entre 2012 et 2022, on observe une réduction annuelle moyenne de 2,5 % des prescriptions potentiellement inappropriées, à l'exception de l'année 2020, durant la pandémie de Covid-19, pendant laquelle ce taux a augmenté.

Des disparités territoriales importantes existent, avec des prévalences plus élevées notamment en Bretagne, dans le Nord-Pas-de-Calais, en Alsace, dans le Limousin et en Auvergne. Ces variations sont expliquées par la proportion de femmes, qui reçoivent plus souvent des prescriptions que les hommes à âge et état de santé équivalents, mais aussi par l'état de santé des seniors (âge et pathologies). D'autres facteurs peuvent également jouer un rôle, tels que les profils des prescripteurs (notamment leur âge) et l'offre de soins disponible.

Entre 2012 et 2022, plusieurs politiques de santé publique ont été mises en place pour réduire les prescriptions inappropriées de benzodiazépines, comme la Rémunération sur objectifs de santé publique (Rosp), la réduction des remboursements, voire le déremboursement de certains hypnotiques, ainsi que la publication de guides de bonnes pratiques par la HAS. Nos résultats suggèrent un effet positif de ces politiques, bien qu'il reste encore des marges d'amélioration, notamment pour réduire les inégalités territoriales.

Financement public et restes à charge des fauteuils roulants : une comparaison France, Angleterre, Belgique et Suède

Présentation : d'Estève de Pradel A., Pichetti S., Espagnacq M. (Irdes)

Jeudi 14 janvier 2025

Le système de financement des fauteuils roulants français peut s'avérer complexe pour les plus coûteux. En effet, l'usager doit se tourner vers un empilement de financeurs publics et privés pour espérer voir son reste à charge diminuer. Cette étude compare les prises en charge des fauteuils roulants dans quatre pays (France, Belgique, Suède, Angleterre), dans un contexte où une amélioration du financement des fauteuils roulants en France est en discussion depuis plusieurs années.
En France et en Belgique, la distribution des fauteuils se fait sur un marché privé tandis que l'approvisionnement est principalement assuré par un distributeur public en Angleterre et en Suède. Quel que soit le système, il n'y a pas de reste à charge sur les fauteuils roulants manuels de base pour l'usager, mais la dépense publique pour ces fauteuils est plus faible dans les systèmes de mise à disposition (Angleterre, Suède) que sur les marchés privés (France, Belgique). La Belgique solvabilise mieux que la France les fauteuils actifs (plus légers et plus robustes) d'entrée de gamme. En revanche, les fauteuils actifs plus haut de gamme sont dans l'ensemble moins bien solvabilisés dans les quatre pays. Pour les fauteuils roulants électriques verticalisateurs, la France préserve la liberté de choix par la prise en charge publique par rapport à la Belgique. Les autres pays procèdent à des choix radicaux : l'offre est uniquement disponible sur le marché public en Suède et uniquement sur le marché privé en Angleterre.
Par rapport à ces systèmes de financement public qui sont les seuls disponibles dans les autres pays, la France se distingue sur deux points : le rôle de la complémentaire santé qui peut prendre en charge le dépassement de tarifs et les financements publics extra-légaux. Cet empilement complexe de financements, et parfois source de délais, peut permettre une réduction importante du reste à charge pour l'usager.