QUESTIONS D'ÉCONOMIE DE LA SANTÉ : 2008
Toutes les éditions de l'Irdes suivent un processus de validation. Elles sont relues par des chercheurs et des spécialistes des sujets traités (institutionnels et acteurs de terrain). Présentées lors de séminaires et colloques de recherche français et internationaux, elles sont discutées pour être enrichies.
Les Questions d'économie de la santé font l'objet d'une présentation systématique lors du séminaire interne pouvant réunir tous ces acteurs : les « Mardis de l'Irdes ».
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QUESTIONS D'ÉCONOMIE DE LA SANTÉ : 2008
L'asthme en France en 2006 : prévalence et contrôle des symptômes
Afrite A., Allonier C., Com-Ruelle L., Le Guen N.
avec la collaboration de Annesi-Maesano I., Delmas M.-C., Furhman C., Leynaert B.
En 2006, 6,26 millions de personnes en France métropolitaine déclarent avoir souffert d'asthme à un moment quelconque de leur vie et, parmi elles, 4,15 millions continuent à en souffrir, soit 6,7 % de la population. Les hommes sont globalement autant concernés que les femmes mais il existe des différences selon l'âge. Moins d'un asthmatique sur deux a recours à un traitement de fond, c'est-à-dire une thérapeutique indiquée pour réduire et maîtriser l'intensité des symptômes liés à l'hyperréactivité bronchique caractérisant cette maladie chronique.
Chez six asthmatiques sur dix, le niveau de contrôle des symptômes est insuffisant : partiellement dans 46 % des cas et totalement dans 15 %. Parmi ces derniers, un quart ne prend pas de traitement de fond.
Toutes choses égales par ailleurs, être obèse, fumer, vivre dans un ménage à faibles revenus ou de structure monoparentale augmente le risque d'avoir un asthme totalement non contrôlé.
Ces résultats sont issus de l'Enquête santé et protection sociale (ESPS) réalisée en population générale ; elle intègre un questionnement spécifique sur l'asthme afin d'identifier les personnes asthmatiques et le niveau de contrôle de leurs symptômes.
Asthma in France in 2006: Prevalence and Control of Symptoms
Afrite A., Allonier C., Com-Ruelle L., Le Guen N.
avec la collaboration de Annesi-Maesano I., Delmas M.-C., Furhman C., Leynaert B.
In 2006, 6.25 million people in metropolitan France reported having had asthma at least once during their lifetime, and among these, 4.15 million, i.e. 6.7% of the population, continued to live with it. Overall, men were as much concerned by asthma as women, but with differences according to age. Less than half of asthmatics were administered controller medications to control and reduce the intensity of symptoms related to the bronchial hyperresponsiveness which is a characteristic of this chronic disease. Asthma symptoms were inadequately controlled for six out of ten asthmatics: 46% of asthmatics are partly controlled and 15% completely uncontrolled. Among the completely uncontrolled asthmatics, one quarter did not follow any long-term daily treatment. Ceteris paribus, being obese, current smoking, living in a low-income or single-parent household increases the risk of having uncontrolled asthma. These results are drawn from the French Health, Health Care and Insurance survey (ESPS*) which is carried out on the general population. The 2006 Survey included a specific set of questions on asthma designed to identify asthmatics and assess the level of control of symptoms.
L'enquête SHARE sur la santé, le vieillissement et la retraite en Europe devient longitudinale. Les données de la deuxième vague sont désormais disponibles
Barangé C., Eudier V., Sirven N.
L'enquête SHARE sur la santé, le vieillissement et la retraite en Europe est une base de données multidisciplinaire, internationale et longitudinale permettant d'étudier les problématiques du vieillissement. La seconde vague d'enquête, menée en 2006-07 auprès des répondants interrogés une première fois en 2004-05, fait désormais de SHARE un panel. Dans la mesure où le vieillissement constitue moins un état qu'un processus, cette dimension longitudinale est indispensable pour mettre en évidence les évolutions, les transitions, ainsi que les effets de génération et les phénomènes de causalité.
Ce Questions d'économie de la santé présente quelques résultats préliminaires issus de la seconde vague d'enquête de SHARE. Ces résultats portent notamment sur la dynamique de la santé et du marché de l'emploi. Ils soulignent l'influence des conditions de travail et des dispositifs mis en oeuvre d'un pays à l'autre – notamment en matière d'assurance invalidité – sur le choix de sortie prématurée d'emploi et de passage à la retraite. Par ailleurs, ces nouvelles données confirment les observations de la première vague en termes d'inégalités de santé, et apportent un éclairage complémentaire sur les déterminants individuels de l'évolution du recours aux soins.
SHARE, the Survey of Health, Ageing, and Retirement in Europe goes longitudinal. Data from wave 2 is now available
Barangé C., Eudier V., Sirven N.
The Survey of Health, Ageing, and Retirement in Europe (SHARE) is an international, multidisciplinary and longitudinal survey, developed to address research issues on ageing. Wave 2 data, collected in 2006-07, provides panel data from respondents already interviewed in 2004-05. Since ageing should be seen as a process, rather than a state, longitudinal dimension is of foremost importance to put a stress on evolutions and transitions, as well as generation effects and causality. This issue presents some preliminary results from wave 2 of SHARE. These results deal with health and labour market dynamics. They show the influence of working conditions and institutional differences – especially concerning disability assurance enrolment, on early exits from the labour force and retirement decisions. Moreover, the new data confirms first wave analyses in terms of health disparities, and gives new insight about changes in health services utilization.
La coopération médecins généralistes/infirmières
améliore le suivi des patients diabétiques de type 2.
Bourgueil Y., Le Fur P., Mousquès J., Yilmaz E.
Asalée, Action de Santé Libérale En Equipe, associe, dans le département des Deux-Sèvres, 41 médecins généralistes et 8 infirmières afin d'améliorer la qualité des soins, notamment des patients atteints de maladies chroniques. Lancée en 2004, elle représente la seule expérimentation de coopération entre professionnels de santé portant sur les soins de premiers recours. Les infirmières se voient confier par les médecins la gestion informatique de certaines données du patient et des consultations d'éducation thérapeutique, selon un protocole bien défini.
Une évaluation médico-économique du dispositif Asalée a été menée par l'Irdes. Centrée sur les patients atteints de diabète de type 2, qui représentent un tiers de l'activité des infirmières, l'étude montre que les patients inclus dans le dispositif voient leur équilibre glycémique s'améliorer davantage que dans le groupe témoin. Ils réalisent également plus systématiquement les examens de suivi et cela sans coût supplémentaire significatif pour l'Assurance maladie. Les modalités de l'étude imposent toutefois que ces résultats soient confirmés par des analyses complémentaires.
GPs teamed up with nurses: a skill mix experiment improves management ot type 2 diabetes patients.
Bourgueil Y., Le Fur P., Mousquès J., Yilmaz E.
The Survey of Health, Ageing, and Retirement in Europe (SHARE) is an international, multidisciplinary and longitudinal survey, developed to address research issues on ageing. Wave 2 data, collected in 2006-07, provides panel data from respondents already interviewed in 2004-05. Since ageing should be seen as a process, rather than a state, longitudinal dimension is of foremost importance to put a stress on evolutions and transitions, as well as generation effects and causality. This issue presents some preliminary results from wave 2 of SHARE. These results deal with health and labour market dynamics. They show the influence of working conditions and institutional differences – especially concerning disability assurance enrolment, on early exits from the labour force and retirement decisions. Moreover, the new data confirms first wave analyses in terms of health disparities, and gives new insight about changes in health services utilization.
Volume d'activité et qualité de soins dans les hôpitaux : quelle causalité ?
Com-Ruelle L., Or Z., Renaud T.
Si la concentration de l'offre de soins hospitaliers est souvent présentée comme un moyen d'améliorer la qualité des soins, le sens de la relation entre volume d'activité et qualité des soins fait toujours débat. La revue systématique de la littérature menée par l'Irdes montre que pour certaines procédures et interventions, en particulier pour la chirurgie complexe, la possibilité d'améliorer la qualité des soins lorsque le volume d'activité augmente est réelle. L'effet d'apprentissage au niveau individuel (chirurgien) mais aussi au niveau de l'hôpital (transfert de connaissances, mode d'organisation) semble expliquer une grande partie de cette corrélation. Mais dans certains cas, l'hypothèse alternative du « renvoi sélectif », selon laquelle les patients sont orientés vers les hôpitaux ayant de meilleurs résultats, ne peut être réfutée.
Ce lien de causalité entre volume et qualité doit par ailleurs être nuancé : les résultats sont sensibles à la nature des procédures et interventions analysées ainsi qu'aux seuils d'activité retenus. Plus l'intervention est spécifique et complexe, plus la corrélation volume-qualité est affirmée. Pour la plupart des interventions, il n'existe pas de seuil d'activité unanimement accepté. De plus, certaines études montrent que la relation volume-qualité devient marginale au-delà d'un seuil qui peut être relativement bas.
The volume-outcome relationship in hospitals - Lessons from the literature
Com-Ruelle L., Or Z., Renaud T.
Concentrating the supply of hospital activity in larger hospital units is often presented as a means to improve the quality of care, but the extent of the relationship and the direction of causality between hospital volume and health outcomes is still a matter for debate. The literature review carried out by the IRDES shows that for certain procedures and interventions, particularly complex surgery, there is a real possibility of improving outcomes by increasing activity volumes. The presence of a learning curve at both the individual and hospital level (transfer of knowledge, organisation of work) appear to explain a large part of this correlation. In certain cases, however, the alternative hypothesis of selective referral, according to which patients are directed towards the hospitals with the best outcomes, cannot be disproved. Moreover, this causal link between volume and outcome should be interpreted with caution: the results are sensitive to the nature of the procedures analysed and to the activity thresholds used. The more complex and specific the procedure, the stronger the correlation between volume and outcome. For most procedures, there is no single minimum volume threshold which emerges from the literature. In addition, some studies show that the volume-outcome relationship becomes marginal above what may be a relatively low threshold.
Modes d'accès aux spécialistes en 2006 et évolution depuis la réforme
de l'Assurance maladie.
Le Fur P., Yilmaz E.
La réforme de l'Assurance maladie semble avoir eu en 2006 des répercussions notables sur les modes d'accès des patients au médecin spécialiste. En effet, d'après les données déclarées dans les Enquêtes Santé Protection Sociale en 2004 et 2006, la proportion d'accès direct a fortement diminué, en particulier en dermatologie et en ORL, spécialités pour lesquelles elle était importante en 2004. Parallèlement, pour de nombreuses spécialités, on constate une progression de l'accès faisant suite au conseil du généraliste (médecin traitant le plus souvent), dont l'ampleur diffère selon les spécialités. Enfin, on observe une relative stabilité de la part des accès conseillés par le spécialiste lui-même.
Entre 2004 et 2006, les déterminants de l'accès direct aux soins de spécialistes (autres que gynécologues et ophtalmologues) se sont modifiés mais sans évolution majeure. Par rapport à 2004, « toutes choses égales par ailleurs », l'influence du milieu social et du niveau d'études s'est quelque peu réduite et celle de la taille du ménage est devenue significative. Ainsi, en 2006, la proportion de séances de spécialistes résultant d'un accès direct est plus faible pour les personnes vivant dans les ménages de trois personnes et plus que pour celles vivant seules, ce qui n'était pas le cas en 2004.
Referral to specialist consultations in France in 2006 and changes since the 2004 Health Insurance reform.
Le Fur P., Yilmaz E.
The August 2004 Health Insurance reform seemed to have had substantial impacts on the patients' access to and use of specialist care. According to data published in the Health, Health Care and Insurance Surveys in 2004 and 2006, the proportion of consultations obtained by patients through direct access fell considerably, especially for dermatology and ENT, which both had high levels of consultation in 2004. Concurrently, for many specialties, there was a rise in referral access to specialists by general practitioners (most usually the Preferred Doctor), the number varying according to specialty. Lastly, the number of consultations advised by the specialists themselves remained fairly stable. All other things being equal, the determinants of direct access to specialist care (other than gynaecologists and ophthalmologists) changed slightly between 2004 and 2006. The influence of social environment and level of education appeared to decline slightly, while household size became significant. The proportion of direct access consultations with specialists was lower for persons living in households with three members and higher than for those living alone.
La santé perçue des immigrés en France.
Une exploitation de l'Enquête décennale santé 2002-2003.
Dourgnon P., Jusot F., Sermet C., Silva J.
Selon les données de l'Enquête décennale santé menée par l'Insee en 2002- 2003, les personnes d'origine étrangère vivant en France se déclarent en moins bon état de santé que les Français nés en France. Les conditions socioéconomiques dégradées de ces populations expliquent en partie leur plus mauvaise santé perçue. Mais on observe également des différences d'état de santé selon les pays d'origine, liées au niveau de développement de ces derniers. Ainsi, les personnes originaires des pays les plus riches déclarent un meilleur état de santé que les personnes originaires des pays de niveau de développement moyen, suggérant un effet à long terme de la situation sociale et sanitaire du pays de naissance sur l'état de santé. Les personnes originaires des pays les plus pauvres déclarent également un meilleur état de santé que les personnes originaires des pays de niveau de développement moyen, ce qui peut s'expliquer par une sélection à la migration plus marquée dans ces pays. Enfin, il ne semble pas y avoir de différence d'état de santé entre les immigrés étrangers et ceux ayant été naturalisés.
Self assessed health of immigrants in France - Analysis of the 2002-03 decennial health survey.
Dourgnon P., Jusot F., Sermet C., Silva J.
Data from the decennial health survey conducted by INSEE in 2002-2003 show that people of foreign origin living in France report worse health status than native French. Immigrants worse self assessed health is partly explained by poorer socio-economic status and working conditions. But self assessed health status also varies according to the country of origin, and more specifically according to the country's level of development. Thus, immigrants from the richest countries report a better health status than those from intermediate developed countries, suggesting that the social and health situation in countries of birth has a long-term effect on health status. Immigrants from the poorest countries also report better health status than those from intermediate developed countries. This can be explained by a health selection effect in the migration process in the poorest countries. Lastly, the fact of acquiring French nationality doesn't appear to make any difference to the health status of immigrants.
La complémentaire santé en France en 2006 : un accès qui reste inégalitaire. Résultats de l'Enquête santé protection sociale 2006 (ESPS 2006).
Kambia-Chopin B., Perronnin M., Pierre A., Rochereau T.
En 2006, plus de 9 personnes sur 10 déclarent être couvertes par une complémentaire santé en France. Parmi les personnes non couvertes, plus d'une personne sur deux évoque des raisons financières. L'accès à la complémentaire santé reste donc encore difficile et coûteux pour les ménages dont les revenus sont faibles. En effet, ce sont eux qui déclarent les taux de couverture les plus bas. À l'inverse, les ménages ayant les revenus les plus élevés, notamment les cadres, bénéficient d'un accès plus facile à la complémentaire santé du fait de ressources financières plus importantes et d'un accès plus fréquent à la couverture d'entreprise.
Pour la première fois, l'Enquête santé et protection Sociale (ESPS) est utilisée pour calculer un taux d'effort, c'est-à-dire la part de revenu que les ménages consacrent à la couverture complémentaire. Ce taux d'effort varie de 3 % pour les ménages les plus aisés à 10 % pour les ménages les plus pauvres (exception faite des bénéficiaires de la CMU-C). Pour un taux d'effort trois fois plus élevé, les ménages les plus pauvres bénéficient cependant de contrats offrant en moyenne des garanties inférieures aux contrats des ménages les plus aisés.
Par ailleurs, l'absence de couverture complémentaire est un facteur important du renoncement aux soins pour des raisons financières qui concerne, en 2006, 14 % de la population.
Complementary Health Insurance in France in 2006: Access is Still Unequal.
Kambia-Chopin B., Perronnin M., Pierre A., Rochereau T.
In 2006, more than 9 out of 10 people in France reported being covered by complementary health insurance. Of those not covered, more than one in two reported financial difficulties. Access to complementary health insurance therefore remains difficult and expensive for low income households and, indeed, these households declare the lowest rate of coverage. On the contrary, households with the highest incomes, especially those of managers, benefit from easier access to complementary insurance due to higher financial resources and more frequent access to group health insurance contracts. For the first time, the data of the French Health, Health Care and Insurance Survey (ESPS*) have been used to calculate the effort rate, i.e. the share of income that households devote to complementary insurance coverage. This effort rate varies from 3% for the wealthiest households to 10% for the poorest (excepting the beneficiaries of supplementary universal health insurance*). However, in spite of an effort rate three times higher, the contracts covering the poorest households provide lower levels of guarantee on average than the contracts of the wealthiest households. In addition, for 14% of the population the lack of complementary coverage was a major factor for foregoing healthcare for financial reasons in 2006.
L'Enquête santé protection sociale 2006, un panel pour l'analyse des politiques de santé, la santé publique et la recherche en économie de la santé.
Allonier C., Dourgnon P., Rochereau T.
Depuis 1988, l'Enquête santé protection sociale (ESPS) interroge les Français sur leur état de santé, leur recours aux services de santé et leur couverture santé. Par sa fréquence, l'étendue de ses questionnements et sa dimension longitudinale, elle participe à l'évaluation des politiques de santé, au suivi des problèmes de santé publique en population générale et sert de support à la recherche en économie de la santé.
En 2006, ESPS a interrogé 8 100 ménages et 22 000 individus. Un suréchantillon de ménages couverts par la Couverture maladie universelle complémentaire a complété l'échantillon habituel, afin de mieux décrire les caractéristiques d'état de santé et d'accès aux soins de cette population.
L'enquête 2006 incorpore de nouveaux questionnements. Elle vise en particulier à participer à l'évaluation de la réforme du « médecin traitant » et du parcours de soins coordonnés. Des questions sur la santé respiratoire et l'asthme permettront d'évaluer l'évolution de la maladie, d'étudier ses déterminants sociaux et environnementaux, puis d'évaluer l'adéquation des traitements effectifs avec les normes de bonnes pratiques médicales. Un module sur les conditions de vie dans l'enfance et l'état de santé des parents permettra d'approfondir les travaux menés sur les mécanismes intergénérationnels à l'œuvre dans la construction des inégalités des chances en santé, notamment la transmission des comportements à risque pour la santé.
The 2006 Health, Health Care and Insurance Survey, a panel for health policies analysis, public health and health economics research.
Allonier C., Dourgnon P., Rochereau T.
Since 1988, the Health, Health Care and Insurance Survey (Enquête Santé Protection Sociale, ESPS) provide information on French population's health status, utilization of healthcare services and health insurance. Thanks to its frequency, scope and longitudinal dimension, the survey participates in evaluating health policies, monitoring of public health problems in general population and research in the fi eld of health economics. In 2006, the Health, Health Care and Insurance Survey interviewed 8,100 households and 22,000 individuals. A oversample of households covered by public means tested complementary insurance was added, in order to better describe the health status access to health care of this population. The 2006 survey incorporates new questions. In particular it is intended to participate in the evaluation of the “preferred doctor” reform and the coordinated treatment pathway scheme. Besides, questions on respiratory health and asthma will permit monitoring the evolution of the disease, studying its social and environmental determinants, and evaluating the adequacy of the treatments eff ectively dispensed as referred to medical guidelines. A module on living conditions during childhood and parent's health status will permit deepening studies on the intergenerational mechanisms at play in the construction of unequal health status, especially the transmission of risk behaviours.
Comment expliquer les fortes disparités de clientèle CMU-C des praticiens libéraux ?
Cases C., Lucas-Gabrielli V., Perronnin M., To M.
La proportion de bénéficiaires de la CMU complémentaire (CMU-C) dans la clientèle des médecins généralistes, spécialistes ou dentistes, varie fortement d'un praticien à l'autre. En dehors de la répartition des bénéficiaires de la CMU-C sur le territoire, cette variabilité s'explique en partie par la nature des besoins de soins de cette population. Elle est en effet jeune, plutôt féminine et caracté-risée par des problèmes de santé spécifiques (troubles mentaux et du sommeil, maladies du système nerveux et de l'oreille…). L'environnement socio-économique des communes d'exercice des médecins joue également, notamment le niveau de revenu moyen des communes. On constate une « spécialisation » relative des médecins des communes les plus défavorisées, celles-ci attirant les bénéficiaires CMU-C des communes avoisinantes plus riches.
L'existence d'une certaine discrimination vis-à-vis des patients CMU-C de la part de certains professionnels n'est pas à exclure : les patients CMU-C sont en effet moins présents chez les médecins du secteur à honoraires libres et les dentistes. Il est toutefois difficile de faire la part des choses entre un choix dé-libéré du patient CMU-C (lié à ses caractéristiques et à ses préférences) et un choix contraint suite à un refus de soins de la part du praticien.
Explaining the strong disparities observed in the CMU-C clientele of independent practitioners?
Cases C., Lucas-Gabrielli V., Perronnin M., To M.
The proportion of beneficiaries of supplementary universal health insurance (CMUC) treated by general practitioners (GPs), specialists and dentists varies greatly from one practitioner to another. In addition to the geographic distribution of CMUC beneficiaries, the variability can be partly explained by the nature of this population's health-care needs. This is a relatively young, female population, characterised by specific health problems (notably mental and sleep disorders and illnesses of the nervous system and the ear). The socioeconomic environment and particularly the average income of the commune (local administrative district) in which the doctors practise also plays a role. Doctors in the most deprived communes appear to be relatively ‘specialised', attracting CMUC beneficiaries from richer neighbouring communes. A degree of discrimination against CMUC patients by certain professionals cannot be excluded: there is indeed a lower proportion of CMUC patients among the clientele of ‘sector 2' doctors (who set their own fees, but have to apply the agreed Social Security fee to CMUC patients ) and dentists. But it is difficult to distinguish between a choice freely made by CMUC patients (on the basis of their characteristics and preferences) and a choice constrained by a doctor's refusal to treat.
Les problèmes d'alcool en France : quelles sont les populations à risque ?
Com-Ruelle L., Dourgnon P., Jusot F., Lengagne P.
En France, le risque d'alcoolisation excessive, ponctuel ou chronique, concerne surtout les hommes : plus de quatre hommes sur dix et plus d'une femme sur dix. Entre 25 et 64 ans, il touche un homme sur deux.
Ces comportements sont moins fréquents chez les personnes vivant au sein d'une famille, sauf lorsque l'un des membres présente un usage à risque.
Les liens entre le risque d'alcoolisation excessive et les catégories socioéconomiques sont contrastés. Chez les femmes, le risque n'est patent que pour les cadres alors que chez hommes, il touche aussi bien les ouvriers que les cadres, mais moins fréquemment les employés. Le risque chronique prédomine sur le risque ponctuel lorsque les personnes ont connu des épisodes de précarité au cours de leur vie, chez les hommes de profession intermédiaire, artisans, commerçants ou chefs d'entreprise, ou encore aux revenus faibles.
Ces résultats sont issus d'une enquête en population générale qui pour la première fois en France distingue les modes de consommation d'alcool à risque des modes sans risque et de non-consommation. Ils mettent d'ailleurs en évidence une plus forte probabilité de non consommation dans les catégories peu aisées.
Alcohol consumption in France: one more glass of French paradox
Com-Ruelle L., Dourgnon P., Jusot F., Lengagne P.
TIn France, excessive drinking is essentially an issue among men. More than four men vs. one woman out of ten are affected. Moreover, one in every two men between the age of 25 and 64 is an excessive drinker. Excessive drinking is less common among people living in a family, except when another member of the family drinks excessively. The links between excessive alcohol consumption and socio-economic status appear to be complex. Among women, the risk is significant for executives only, while among men it affects executives as well as blue collar workers, but is less frequent among employees. Persons who have experienced periods of social disadvantage during their lives, men working in intermediate professions, self employed, salespersons, executives and men with low income are more likely to have a chronic rather than an episodic consumption pattern. Finally the least well-off are most likely to be non-drinkers. These results are based on a general population survey which for the first time in France enables to identify excessive, moderate and non-drinking behaviours.
