DOCUMENTS DE TRAVAIL : 2022
Série de pré-articles scientifiques, en anglais ou en français, les Documents de travail présentent à la discussion un état de la réflexion sur une problématique de recherche. Ils sont soumis à parution dans des revues à comité de lecture.
Toutes les éditions de l'Irdes suivent un processus de validation. Elles sont relues par des chercheurs et des spécialistes des sujets traités (institutionnels et acteurs de terrain). Présentées lors de séminaires et colloques de recherche français et internationaux, elles sont discutées pour être enrichies.
Les Questions d'économie de la santé font l'objet d'une présentation systématique lors du séminaire interne pouvant réunir tous ces acteurs : les « Mardis de l'Irdes ».
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DOCUMENTS DE TRAVAIL : 2022
Marché de la complémentaire santé, inégalités et préférences en matière de couverture : les effets de la généralisation de la complémentaire santé d'entreprise
Pierre A. (Irdes)
La généralisation de la complémentaire santé d'entreprise pour les salariés du secteur privé est effective depuis le 1er janvier 2016. Cette réforme a introduit pour la première fois en France une obligation de couverture par une complémentaire santé pour une partie de la population. Assortie d'une obligation pour les employeurs de mettre en place et de cofinancer une complémentaire d'entreprise pour tous leurs salariés. Les effets à attendre de cette réforme ont fait l'objet de nombreux débats, notamment en termes d'équité et d'efficacité. Dans ce travail, nous proposons d'étudier les effets de la généralisation de la complémentaire santé d'entreprise en poursuivant trois objectifs : (i) étudier les évolutions du marché de la complémentaire santé, notamment en ce qui concerne la mutualisation des risques, les primes des contrats et les niveaux de garanties ; (ii) analyser l'évolution des inégalités de couverture par une complémentaire santé ; (iii) apporter des éclairages sur les opinions et les préférences des individus quant à leur statut de couverture. Pour ce faire, nous exploitons les sources de données et d'information les plus actuelles et exhaustives possibles (données d'enquête, médico-administratives, travaux d'études déjà réalisés, etc.). La généralisation de la complémentaire santé d'entreprise a contribué, en améliorant l'accès aux salariés précaires, à réduire l'absence de complémentaire santé des classes moyennes les plus modestes. Les contrats collectifs proposés par les employeurs sont par ailleurs en moyenne plus avantageux en termes de niveaux de garanties que le minimum légal. Pour autant, les inégalités de taux de couverture en population générale entre les 10 % d'individus les plus pauvres et les 10 % les plus riches sont toujours aussi élevées et la situation économique et sociale reste le principal déterminant de l'absence de complémentaire santé. Cette réforme induit par ailleurs, sur le marché individuel de la complémentaire santé, une moindre mutualisation des risques entre les assurés qui devrait nécessairement participer à l'augmentation des primes des contrats. Elle renforce ainsi les inégalités d'accès à la complémentaire santé entre les personnes qui s'assurent sur le marché individuel et celles qui s'assurent sur le marché collectif. Enfin, si l'obligation d'adhérer à la complémentaire santé d'entreprise contraint tous les individus qu'elle concerne dans leur choix de couverture, elle semble exercer les contraintes les plus fortes sur les salariés les plus pauvres et sur ceux qui étaient déjà couverts avant cette réforme par un autre biais que celui de leur entreprise : 30 % d'entre eux environ en sont dispensés en 2017 et plus du tiers de ceux couverts via leur entreprise ont déclaré qu'ils auraient préféré ne pas y adhérer si cela avait été possible.
Soutenabilité et résilience du système de santé français
Or Z. (Irdes), Gandré C. (Irdes), Wharton G. (LSE)
La soutenabilité d'un système de santé est sa capacité à maintenir ses fonctions essentielles en résistant aux stress internes et externes, notamment les défis économiques, épidémiologiques et environnementaux auxquels il doit faire face. La résilience d'un système de santé est sa capacité à prévenir, absorber, s'adapter et rebondir face à une crise tout en minimisant les impacts négatifs sur la santé de la population, les services de santé et l'économie en général. Dans ce rapport, nous considérons la pandémie de Covid-19 comme un événement critique permettant d'évaluer la résilience et la soutenabilité du système de santé français dans ses cinq fonctions clés : gouvernance, financement, gestion des ressources humaines, approvisionnement en médicaments et technologies de santé, et organisation de l'offre de soins.
La pandémie de Covid-19 a été révélatrice d'un certain nombre de faiblesses structurelles du système de santé français, mais elle a également provoqué des changements qui ont contribué à améliorer sa résilience. La gouvernance fragmentée de la santé publique et des soins primaires, secondaires et médico-sociaux, explique le manque de coordination dans la réponse à la première vague de la pandémie, phase durant laquelle les fournisseurs de soins primaires et de médico-sociaux ne faisaient initialement pas partie de la stratégie de prévention et de traitement. Cette approche segmentée de la gestion des prises en charge est également visible dans le financement. Si les objectifs nationaux de dépenses par secteur fixés par le Parlement ont été relativement efficaces pour contenir les dépenses de santé ces dix dernières années, ils ont aussi renforcé la division entre les secteurs de soins au niveau local et réduit la capacité à améliorer la coordination de l'offre de services en vue de renforcer la résilience du système de santé pour prendre en charge une population vieillissante. Afin d'assurer la soutenabilité financière du système, les sources de financement de santé ont été élargies ces vingt dernières années pour inclure un éventail plus large de revenus au-delà des cotisations sociales. Mais malgré la part élevée du financement public des dépenses de santé et l'accent important mis sur l'équité d'accès aux soins, la forte dépendance vis-à-vis des assurances complémentaires privées pour couvrir les frais supplémentaires pour les patients soulève des inquiétudes en termes de solidarité, d'équité d'accès aux soins et d'efficience du système.
La France bénéficie d'une planification centralisée des ressources humaines en santé et d'un nombre important de professionnels de santé, en augmentation constante. Toutefois, l'inégale répartition des soignants sur le territoire français questionne la soutenabilité des modes d'exercice actuels. La planification des effectifs tient peu compte de l'évolution des pratiques médicales et des possibilités de transfert de tâches entre différents professionnels.
La France investit depuis longtemps dans les solutions de e-santé mais la diffusion et l'emploi des nouvelles technologies varient fortement entre les professionnels et les établissements de santé. Pendant la pandémie de Covid-19, de nombreux professionnels de santé ont montré une forte résilience et une capacité d'innovation élevée. Ils ont fait preuve d'une grande réactivité et ont adopté des solutions en ligne pour maintenir la continuité des soins en dehors de l'hôpital. Cela a contribué à améliorer l'accès aux soins, à réduire l'exposition à l'infection pour les personnels et les patients, et à diminuer la pression sur les hôpitaux. Il existe cependant d'importantes disparités dans les pratiques de soins. L'absence de suivi régulier et de comparaison des indicateurs de qualité centrés sur le patient au niveau local réduit la capacité à identifier les pratiques et les organisations de soins les plus performantes, et à promouvoir la qualité et l'efficience dans l'ensemble du système de santé.
Inégalités spatiales d'accessibilité aux médecins spécialistes. Proposition de méthodologie pour trois spécialités
Lucas-Gabrielli V. (Irdes), Mangeney C. (ORS Île-de-France), Duchaine F. (Irdes), Com-Ruelle L. (Irdes), Gueye A. (Irdes), Raynaud D. (Irdes)
A la suite des travaux menés sur l'accessibilité spatiale aux médecins généralistes et avant la mise à disposition des données, nous discutons dans ce rapport des adaptations nécessaires de la méthode Accessibilité potentielle localisée (APL) pour son application aux médecins exerçant dans le champ de la médecine spécialisée ambulatoire. L‘exercice présenté dans ce rapport est centré sur trois spécialités (ophtalmologistes, cardiologues, dermatologues). L'objectif cependant est de proposer une métho-dologie généralisable ou, du moins, adaptable à d'autres spécialités médicales. Nous proposons dans un premier temps une approche critique des indicateurs d'accessibilité aux soins en se basant sur les dernières évolutions des indicateurs d'accessibilité de type xSFCA qui ont servi de socle à la définition de l'APL. L'interaction spatiale dans les mesures de type 3SFCA est plus particulièrement examinée. Dans un second temps, les différentes dimensions et paramètres de l'indicateur d'accessibilité spatiale sont requestionnées. Concernant l'échelle d'observation, une approximation de la réalité à l'échelle de l'Iris ou de la commune semble être un bon compromis. En effet, les exigences de finesse géographique sont un peu plus distendues pour les médecins spécialistes que pour les généralistes. La distance entre l'offre et la demande est mesurée en distance-temps par la route en voiture particulière car il est à ce jour impossible d'en disposer de commune à commune en transports en commun.
La quantification de l'offre et de la demande sont les deux paramètres suivants réinterrogés. L'offre de soins ambulatoire (hors hospitalisation) est observée à partir des bases de données médico-administratives (Système national des données de santé-SNDS). Nous mesurons la quantité d'offre médicale des médecins spécialistes en rapportant, selon le secteur de conventionnement du médecin, l'ensemble des honoraires sans dépassements ni forfaits au tarif conventionnel unitaire d'une consultation hors dépassements et forfaits afin d'obtenir un volume d'actes « normalisé en temps ». Pour tenir compte de la dimension financière de l'accès, il est possible, en sus, de différencier les volumes d'offre en fonction du secteur de conventionnement ou des pratiques tarifaires à partir de la distribution statistique des dépassements. Déterminer le « bon » niveau de consommation de soins de spécialistes est encore moins aisé que pour les généralistes en raison de l'impact avéré du niveau de l'offre locale et des caractéristiques sociales des individus sur la consommation de soins. Afin de ne pas entériner les effets de demande induite, d'une part, et de moindre recours aux soins pour raisons financières ou culturelles, d'autre part, nous utilisons la consommation de soins comme proxy des besoins de soins en prenant comme référence la consommation moyenne selon l'âge observée dans les communes où l'offre comme la situation sociale sont intermédiaires. Les premières analyses exploratoires menées dans ce travail semblent valider cette approche qui devra être confirmée à partir d'une extraction spécifique des données du SNDS. Cette extraction nous permettra par ailleurs de construire des mesures d'accessibilité selon différents paramétrages et d'étudier ainsi la sensibilité de la mesure à cet ensemble de « normes ».
Voir aussi le Podcast n° 2 : Médecine de ville : quelle contribution des médecins généralistes nés et diplômés à l'étranger à la réduction des inégalités d'accès géographique aux soins ?
Effets attendus sur la pauvreté de huit politiques de santé introduites dans la stratégie nationale de prévention et de lutte contre la pauvreté et dans le Ségur de la santé.
Une revue de la littérature.
Bricard D., Dourgnon P., Poucineau J. (Irdes)
Quelles sont les conséquences des politiques de santé sur la situation économique et sociale des individus ? A partir d'une revue de littérature sur des programmes et dispositifs français et étrangers, nous proposons un schéma théorique pour l'analyse des effets sur la pauvreté de plusieurs mesures de santé de la Stratégie nationale de prévention et de lutte contre la pauvreté 2018 et du Ségur de la santé 2020. Ces mesures concernent l'amélioration de l'accès et l'extension de l'assurance complémentaire, le renforcement de l'offre de soins de proximité dans les territoires défavorisés, enfin l'offre médicosociale à destination des personnes en situation de grande pauvreté. Dans ce schéma, la santé joue sur la pauvreté selon deux canaux de causalité. D'une part, l'amélioration de l'accessibilité financière des soins réduit les dépenses de santé susceptibles d'entraîner une chute ou un maintien dans la pauvreté. D'autre part, l'amélioration de l'accès aux soins, et ainsi de l'état de santé, influence à terme le niveau d'éducation, l'accès à l'emploi et le revenu. La littérature éclairant l'effet des réformes de l'assurance complémentaire en France sur les populations pauvres est le plus souvent américaine et française. En France, la généralisation de la complémentaire santé est devenue un enjeu de politique publique en l'absence de mécanisme de limitation des restes à charge. Aux États-Unis, l'absence de couverture universelle a conduit au développement de programmes visant à faciliter l'accès à une couverture santé aux plus pauvres. Malgré l'Affordable Care Act ou Obamacare mis en œuvre à partir de 2010, 28 % des adultes y restaient sous-assurés en 2016. En France, les travaux portent sur l'impact de la Couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) sur le recours aux soins et sur les déterminants du non-recours à l'Aide au paiement d'une complémentaire santé (ACS) ainsi qu'à la CMU-C. Aux États-Unis, des travaux estiment les effets des extensions de Medicaid sur différentes dimensions de la pauvreté telles les dépenses de santé, le recours aux soins, l'état de santé, l'accès à l'emploi. Les mesures portant sur l'offre de soin de proximité et l'adaptation des services de santé aux publics défavorisés et aux minorités ethniques peuvent être éclairées par les exemples des Community Health Centers aux États-Unis et au Canada. Enfin, les programmes Housing First ou Medical Respite permettent d'étudier les effets attendus de l'offre médico-sociale pour la grande pauvreté.
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