DOCUMENTS DE TRAVAIL : 2014
Série de pré-articles scientifiques, en anglais ou en français, les Documents de travail présentent à la discussion un état de la réflexion sur une problématique de recherche. Ils sont soumis à parution dans des revues à comité de lecture.
Toutes les éditions de l'Irdes suivent un processus de validation. Elles sont relues par des chercheurs et des spécialistes des sujets traités (institutionnels et acteurs de terrain). Présentées lors de séminaires et colloques de recherche français et internationaux, elles sont discutées pour être enrichies.
Les Questions d'économie de la santé font l'objet d'une présentation systématique lors du séminaire interne pouvant réunir tous ces acteurs : les « Mardis de l'Irdes ».
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DOCUMENTS DE TRAVAIL : 2014
Une estimation de la précarité des patients recourant à la médecine générale en centres de santé Le cas des centres de santé du projet Epidaure-CDS
Afrite A., Mousquès J., Bourgueil Y. (Irdes)
Le projet exploratoire Epidaure-CDS a pour objectif principal d'analyser la spécificité des centres de santé (CDS) dans l'offre de soins et de déterminer s'ils jouent un rôle particulier dans la réduction des inégalités sociales de santé, notamment en facilitant l'accès aux soins primaires pour les personnes en situation de précarité ou de vulnérabilité sociale, ce qui n'a été que peu exploré jusqu'à présent. Il s'agit ici d'estimer en quoi la population recourant à la médecine générale dans un échantillon de CDS volontaires se distingue de la population recourant généralement à la médecine générale, en termes socio-économiques, démographiques, d'état de santé et de précarité sociale. La précarité sociale est mesurée au moyen du score Epices. Mais il s'agit également de mesurer la propension des CDS à accueillir des populations précaires et vulnérables et d'évaluer le lien entre précarité et niveau de couverture en termes d'assurance maladie complémentaire (AMC).
Les résultats montrent que les patients recourant à la médecine générale dans les CDS de l'échantillon sont socio-économiquement plus défavorisés et déclarent un état de santé plus dégradé que l'ensemble de la population qui recourt à la médecine générale. Ceteris paribus, ils présentent un niveau de précarité significativement plus élevé. Cette surprécarité s'observe de manière importante parmi les non-bénéficiaires d'une AMC et les bénéficiaires d'une couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) et, dans une moindre mesure, parmi les bénéficiaires d'une AMC privée. Toutefois, les bénéficiaires de la CMU-C ayant recours aux CDS ne sont pas significativement plus précaires.
Au final, on peut donc penser que les CDS de l'échantillon sont à même de favoriser l'accès aux soins des personnes en situation de précarité ou de vulnérabilité sociale et, par conséquent, de contribuer à la diminution des inégalités de santé existantes. Mais le fait qu'une surprécarité soit également observée chez les bénéficiaires d'une AMC privée laisse penser que l'accessibilité aux soins pourrait encore être améliorée en systématisant une pratique du tiers payant sur la dépense complémentaire, pour l'instant très inégale. Par exemple, une politique d'accompagnement et d'aide à l'accès à la CMU C ou à l'aide à la complémentaire santé (ACS) plus importante, auprès des patients qui se présentent aux CDS, pourrait permettre une meilleure couverture de l'accès aux contrats de couverture maladie complémentaire et, ainsi, une augmentation de leurs ressources disponibles.
An estimation of the social deprivation of patients consulting general practitioners practising in health care centers
The case of the health care centers from the project Epidaure-CDS
The project "Epidaure-CDS" focuses on the health care centers (HCC) (called centres de santé, CDS) which are specific primary care teams composed of salaried health care professionals. It aims mainly to analyze the specificity of the HCCs among the health care supply and to evaluate if they are playing a specific role in reducing social inequalities in health, especially by enhancing access to primary care for deprived or socially vulnerable individuals. At the moment, these issues have been received little research attention. The objective here is to compare patients consulting general practitioners in a sample of HCCs to the overall population consulting general practitioners, using socio-economics, demographics and health status patients' characteristics and a specific score describing their level of deprivation. Also, it aims to measure the HCCs propensity to manage the deprived or socially vulnerable individuals and to evaluate the link between deprivation situation and complementary health insurance.
Results show that comparing to the overall population consulting general practitioners, patients of the HCCs are most disadvantaged according their socio-economics characteristics and declare a poorer health status. Other things being equal, they present a significantly higher level of deprivation. This "extra" deprivation is observed importantly among individuals without complementary health insurance and among the beneficiaries of a free complementary health insurance dedicated to the lowest income group (the French universal complementary health insurance coverage, CMU-C) and, to a lesser extent, among individuals covered by a private complementary health insurance. However, CMU-C beneficiaries from the HCCs are not significantly more deprived.
In conclusion, it can be therefore assumed that our sample of HCCs are in position to enhance primary care access to deprived or socially vulnerable individuals and, consequently, to contribute to reduce existing social inequalities in health. But the observed "extra" deprivation among individuals covered by a complementary health insurance leads us to think that accessibility to primary care could be further improved by systematizing the application of the third-party payment rules for the expenses covered by complementary health insurance, which is at the moment unequally applied among the HCCs of our sample. For instance, a more important policy of accompanying and supporting access to the CMU-C or to the health insurance vouchers scheme (a French financial incentive to help poor individuals obtain complementary health insurance) for the patients of the HCCs, should permit a better coverage to the access of the complementary health insurance contracts and consequently an improvement of their available resources.
Formes du regroupement pluriprofessionnel en soins de premiers recours.
Une typologie des maisons, pôles et centres de santé participant aux Expérimentations des nouveaux modes de rémunération (ENMR)
Afrite A., Mousquès J. (Irdes)
Dans le cadre d'un programme de recherche global sur le lien entre le regroupement pluriprofessionnel en soins de premiers recours dans les sites participant aux Expérimentations des nouveaux modes de rémunération (ENMR) et la performance des médecins généralistes en matière d'activité, de productivité, d'efficacité et d'efficience de leurs pratiques, cette recherche a pour objectif d'analyser la structure, l'organisation et le fonctionnement des maisons, pôles et centres de santé participant aux ENMR.
Ce travail s'appuie sur une enquête spécifique réalisée auprès de 147 sites participant aux ENMR sur la période 2008-2012. Cette enquête a été réalisée en deux vagues, à partir de questionnaires standardisés et administrés par Internet en 2011-2012 et en 2013. Elle décrit l'organisation de la délivrance des soins, le fonctionnement des sites et leur équipement ainsi que les processus de travail. Elle explore aussi la collaboration entre les professionnels, l'existence de pratiques innovantes ainsi que les caractéristiques et usages des systèmes d'information.
Dans un premier temps, des analyses descriptives caractérisent les sites selon leurs principales dimensions structurelles, organisationnelles et fonctionnelles. Dans un second temps, afin de s'affranchir de la dimension statutaire des sites (maisons, pôles et centres de santé) et de tenir compte des dimensions considérées comme déterminantes de la performance, des méthodes factorielles d'analyses de données sont mobilisées sur un sous-échantillon de 128 sites afin d'en réaliser une typologie.
Les résultats mettent ainsi en évidence la forte hétérogénéité de ces structures au-delà de la distinction selon leur statut. La typologie réalisée distingue cinq catégories de sites : deux pour les centres de santé et trois pour les maisons et pôles de santé. Leurs différences reposent essentiellement sur leur taille, composition, accessibilité, ainsi que sur l'étendue des rôles et fonctions développés par les professionnels, l'intensité de l'intégration, de la coordination et de la coopération.
Forms of of primary care teams
A typology of multidisciplinary group practices, health care networks and health care centers involved in the experiments of new mechanisms of remuneration (ENMR)
This research is part of a global research program focused on French primary care teams composed of at least a minimum number of general practitioners and nurses, but that could include other primary health care professionals (e.g. physiotherapist). It specifi cally focused on two recent teams organizations forms, – the multidisciplinary group practices (MGP) and the health care networks (HCN) (so called maisons and pôles de santé pluriprofessionnelles) –, and a well-known existing structure – the health care centers (HCC) (called centre de santé). Health care professionals working in the first two types of structure are self-employed and paid on fee-for-services basis while those working in health care centers are salaried. The main difference between MGP and HCN is that in MGP all of the professionals are housed in the same setting, while this is not the case for HCN.
These three organizations forms are involved in the experiments of new mechanisms of remuneration (called Expérimentations de nouveaux modes de rémunération, ENMR) specifi cally dedicated to these practices. The associated research program aimed to establish the contribution of primary care teams (versus solo general practitioner or mono-disciplinary group practice) on general practitioner density and on performance measured by productivity, quality and effi ciency of the ambulatory health care services delivered and by hospital utilization. The research presenting here is specifi cally focused on the analyze of the organizational structure of 147 MGP, HCN and HCC participating in the ENMR for the period 2008-2012. Based on a survey that had been conducted in two waves using standardised questionnaires administered via the Internet in 2011-2012 and again in 2013, we provide a detailed description of the organizational structure and process dimensions, like health care professional composition, size and equipment; health care professional task and skill-mix, mechanisms of coordination, electronic medical record and management; scope and accessibility of health care and types of health care services. Firstly, descriptive statistics give features about primary care teams according to their main organizational structure and process dimensions. Secondly, in order to go further than focusing only on “status” dimension (MGP, HCN or HCC) and taking into account dimensions considered to be decisive for performance, factorial data analysis methods are used to constitute a typology from a sub-sample of 128 sites.
The results highlight a strong heterogeneity between these primary care teams beyond the distinction according to their status. The defi ned typology distinguished the practices in fi ve groups: two for the HCC and three for the MGP and HCN. Their differences are essentially based upon their size, composition, accessibility, scope of the roles and task which are developed by some health professionals, intensity of the integration, coordination and cooperation between health care professionals.
A donné lieu à :
Questions d'économie de la santé Irdes n° 201, 2014/09.
Les formes du regroupement pluriprofessionnel en soins de premiers recours.
Une typologie des maisons, pôles et centres de santé participant aux Expérimentations des nouveaux modes de rémunération (ENMR).
Afrite A., Mousquès J.
Les déterminants du don de sang en France. Une analyse sur données de l'enquête ESPS 2012
Errea M. (Universidad Pública de Navarra, Irdes), Sirven N. (Liraes, Université Paris Descartes – Irdes), Rochereau T. (Irdes)
L'objectif de cette étude est d'analyser les déterminants du don de sang dans la population française en capacité de donner, âgée de 18 à 70 ans. La mise en œuvre d'un questionnaire spécifique dans l'enquête ESPS permet, pour la première fois en France, de croiser des aspects relatifs au don de sang avec des variables économiques, sociales et de santé, en population générale. Des hypothèses issues de la théorie économique et relatives à la dimension normative de l'acte de don (altruisme, mimétisme social, etc.) ont été avancées et le rôle de l'aversion au risque, jusqu'alors absente des études, a été pris en compte. Les résultats montrent que les donneurs actifs sont en général des individus plus altruistes, avec des niveaux plus élevés de participation à des activités sociales, mais aussi, toutes choses égales par ailleurs, des individus qui ont une plus grande propension à prendre des risques que les autres. Les implications de ces résultats pour la conduite de la stratégie de collecte de sang sont discutées.
The Determinants of Blood Donation in France: An Analysis Using Data from the ESPS 2012 Survey
The objective of this study is to analyze the determinants of blood donation in the French population capable of giving, that is among people aged 18 to 70. The implementation of a specific questionnaire in the ESPS survey (Health, Health Care and Insurance survey) allows, for the first time in France, to cross aspects related to blood donation with economic, social and health variables in the general population. Assumptions from the economic theory and relating to the normative dimension of the act of giving (altruism, social mimicry, etc.) were proposed, and the role of risk aversion, hitherto absent in studies, was considered. The results show that active donors are generally more altruistic individuals with higher levels of participation in social activities, but also, all other things being equal, individuals who have a greater propensity to take risks. The implications of these findings for the conduct of the blood collection strategy are discussed.
Mesurer la fragilité des personnes âgées en population générale : une comparaison entre ESPS et SHARE
Sirven N. (Liraes, Université Paris Descartes – Irdes)
Le concept de fragilité de la personne âgée, bien que très populaire dans les études sur la perte d'autonomie, n'est pas univoque et sa mesure ne fait pas consensus. Même si l'on se réfère au modèle de Fried comme un cadre analytique commun, le choix des variables composant l'indice de fragilité n'est pas arrêté. Un des enjeux méthodologiques est de savoir si la mesure de la fragilité en population générale peut s'accommoder d'un certain degré de liberté dans la mise en œuvre du recueil de l'information (choix des variables, modes de passation de l'enquête, etc.) ou si des mesures rigoureuses devraient être réalisées de manière identique dans chaque enquête. L'objectif de cette étude est de comparer les mesures de fragilité en France à partir de deux enquêtes en population générale. Deux questionnaires sont utilisés pour construire une mesure de fragilité, l'un propre à Survey of Health, Ageing and Retirement in Europe (SHARE) avec des mesures objectives et subjectives de santé, l'autre propre à l'enquête santé et protection sociale (ESPS) avec des mesures uniquement déclarées. Les taux de prévalence de fragiles sont comparés entre les deux sources et les déterminants de la fragilité sont analysés. Nos résultats indiquent que la mesure de la fragilité et ses déterminants demeurent relativement stables pour des populations de 65 ans et plus, malgré une méthodologie d'enquête différente ; une certaine liberté dans le choix des variables est donc permise.
Measuring Frailty among the Elderly in a General Population Setting. A Comparison between ESPS and SHARE in Prostatectomy Rates
Fried's frailty approach for the analysis of disability process is much debated in public health and the social sciences, and there is a lack of consensus in the measure of the concept. Although the five domains of frailty are usually well defined (exhaustion, shrinking, weakness, slowness, and low physical activity), the choice of variables and their mode of recollection differ form the various sources available. The objective of this study is to compare measures of frailty and their determinants from two different datasets in France. A frailty questionnaire is available in two surveys in a general population setting: SHARE provides objective and subjective measures, while ESPS provides only subjective measures of frailty. Despites their difference, the two surveys provide fairly similar results when the sample is restricted to those aged 65 or more. Standard health surveys with general questions on the five domains of frailty appear adequate to satisfactorily capture Fried's concept.
La pertinence des pratiques d'hospitalisation : une analyse des écarts départementaux de prostatectomies
Or Z. (Irdes), Verboux D. (Erudite, Tepp, Université Paris-Est Créteil)
Cet article analyse les variations territoriales de pratiques de prostatectomies en France. Nous recourons à une modélisation multiniveaux permettant de distinguer la variabilité liée à deux niveaux géographiques : le département et la région. Nos résultats montrent que les taux de prostatectomies standardisés (pour 100 000 hommes) varient de manière significative entre les départements. Les écarts interdépartementaux sont expliqués notamment par la densité d'urologues libéraux dans le département ainsi que par l'offre de soins hospitaliers (disponibilité des lits de chirurgie et de personnels soignants), au niveau régional, une fois contrôlé par le revenu et les taux de mortalité par départements.
Appropriateness of Hospital Care in France: An Analysis of Variations in Prostatectomy Rates
This study measures geographical variations in radical prostatectomy [RP] in France within and across regions in 2009. It further explores the determinants of observed variations using a multilevel model allowing to distinguish the variation bound to two geographical levels: department and region. We find that there are large variations in the rates of RP between French "departments". Moreover, the rates of RP are significantly linked to the number of urologists in each department and the volume of hospital supply (number of surgery beds and number of medical staff in public hospitals) at the regional level. Income level and epidemiological situation (cancer mortality) of the "department" do not appear to be significantly related to the rates of RP.
