DOCUMENTS DE TRAVAIL : 2019

DT n° 82
2019/10

Analyse séquentielle et déterminants des parcours de soins en phase post-aiguë d'un Accident vasculaire cérébral (AVC).
Nestrigue C., Com-Ruelle L., Bricard D.(Irdes)

La complexité des parcours de soins des victimes d'un primo-Accident vasculaire cérébral (AVC), au cours des trois mois suivant la sortie de la phase aiguë hospitalière, est analysée à partir des données médico-administratives du Système national des données de santé (SNDS). L'étude s'appuie sur une méthode originale de construction des parcours individuels par analyse séquentielle basée sur l'identification et la chronologie des lieux de prise en charge à l'hôpital ou en ville et, pour la ville, sur les types de professionnels de santé intervenant. Les déterminants des parcours sont analysés en mesurant les effets propres de l'âge et du sexe, des caractéristiques cliniques, de la prise en charge médicale et de l'offre de soins locale.
A la sortie de l'épisode aigu d'hospitalisation (en Médecine, chirurgie, obstétrique (MCO)), six patients sur dix ont un parcours comprenant une prise en charge majoritairement à domicile, un patient sur quatre bénéficiant d'actes de rééducation en ville. Seulement un patient sur 20 bénéficie d'une prise en charge en ville avec des actes infirmiers en plus des actes de rééducation. A l'inverse, un patient sur trois, à la sortie de l'épisode aigu d'hospitalisation après un AVC, présente ensuite un faible recours aux soins. Moins de trois patients sur dix empruntent des parcours majoritairement en établissements de Soins de suite et de réadaptation (SSR), le plus souvent pour des durées supérieures à deux mois. Les parcours où interviennent majoritairement les structures d'hébergement médico-sociales ne concernent qu'une minorité de patients (3 %). Enfin, 6 % des patients décèdent dans les trois mois suivant la sortie de l'hospitalisation en court séjour.
Ces parcours de soins s'expliquent notamment par l'intensité des soins requis liée à des facteurs cliniques et démographiques (gravité de l'état de santé, âge, sexe). Cependant, les facteurs d'offre jouent aussi un rôle déterminant. La rééducation dans un SSR est plus fréquente quand la densité de lits de SSR est plus forte. Lors d'une prise en charge majoritairement à domicile, la rééducation semble initiée souvent tardivement suite au premier contact avec le médecin généraliste, alors qu'elle aurait dû répondre à une prescription hospitalière de sortie de MCO. En ville, la rééducation s'accompagne parfois d'interventions d'infirmiers, surtout quand l'offre libérale en soins infirmiers est importante.
Nos travaux soulignent enfin l'importance des structures Unités neuro-vasculaires (UNV) dans la réduction de la mortalité. En effet, toutes choses égales par ailleurs, les patients pris en charge dans une structure UNV lors de leur hospitalisation initiale préalable en phase aiguë décèdent moins souvent au cours des trois mois suivants.

Sequence Analysis and Determinants of Care Pathways in the Post-acute Phase of a Stroke
The complexity of health care pathways for victims of a first episode of stroke during the three months following discharge from the acute hospital phase is analyzed using medico-administrative data from the National Health Data System (Système national des données de santé, SNDS). The study is based on an original method of constructing individual pathways by sequence analysis based on the identification and chronology of treatment sites, either in hospitals or in ambulatory care and, for ambulatory care, on the types of health professionals involved. The determinants of pathways are analyzed by measuring the specific effects of age and gender, clinical characteristics, medical treatment and local health care supply.
At the end of the acute episode of hospitalisation, 6 out of 10 patients have a pathway including mainly home care, 1 out of 4 patients benefitting from rehabilitation procedures in ambulatory care. Only 1 out of 20 patients benefits from ambulatory care with nursing acts in addition to rehabilitation acts. Conversely, 1 out of 3 patients, at the end of the acute episode of hospitalisation after a stroke, then have a low level of care use. Fewer than 3 out of 10 patients go mainly through follow-up and rehabilitation care (FRC) facilities, most often for periods of more than two months. The pathways that mainly involve medical and social facilities only concern a minority of patients (3%). Finally, 6% of patients die within three months after leaving hospital for a short stay.
These care pathways are explained in particular by the intensity of care required, which is related to clinical and demographic factors (severity of health status, age, gender). However, supply factors also play a decisive role. Rehabilitation after a stroke requires indeed the intervention of paramedical professions (physiotherapists, speech therapists, nurses, etc.) that can be found in hospitals specialising in FRC or in ambulatory care. This rehabilitation is thus more frequently performed in FRC when the density of FRC beds is higher. But a limited supply of outpatient nursing care also leads to prioritize FRC rehabilitation. When most of the care is provided at home, rehabilitation often seems to be initiated late, after the first contact with the general practitioner, whereas it should have been prescribed by hospital before discharge.
Finally, our work highlights the importance of Stroke Units (SU) in reducing mortality. Indeed, all other things being equal, the patients treated in a SU facility during their initial prior acute hospitalization die less often over the next three months..

DT n° 81
2019/07

Améliorer la prise en charge sanitaire et sociale des personnes âgées : impact des plans personnalisés de santé sur les parcours de soins.
Penneau A., Bricard D., Or Z. (Irdes)

Assurer une prise en charge sanitaire et sociale adaptée aux besoins des personnes âgées est un enjeu majeur des politiques publiques. Dans le cadre des expérimentations Parcours santé des aînés (Paerpa), lancées en 2014 pour améliorer la prise en charge des personnes âgées en « risque de perte d'autonomie », un outil de coordination, le Plan personnalisé de santé (PPS), a été proposé. Le PPS est un outil innovant qui a pour objectif d'améliorer la coordination et la continuité des prises en charge sanitaires et sociales, et ainsi de prévenir la perte d'autonomie, d'éviter le recours inapproprié à l'hospitalisation et la polymédication. Notre étude vise à évaluer l'impact de la réalisation d'un PPS sur les parcours de soins en observant l'évolution de la consommation de soins et de la qualité de prise en charge des personnes âgées qui en bénéficient.
L'évaluation est réalisée à partir des données de consommation inter-régime de l'Assurance maladie appariées aux bases de données hospitalières de 2014 à 2017. Nous développons une analyse en doubles différences après appariement afin de mesurer la différence d'évolution entre les traités et les témoins, avant et après la réalisation du PPS. Afin de s'affranchir du biais de sélection pouvant persister à cause du manque de données sociales et d'état de santé dans les bases de données dont nous disposons, nous introduisons dans l'analyse un instrument qui exploite les différences de diffusion du PPS auprès des médecins généralistes entre les communes des territoires Paerpa.
Nos résultats montrent que les personnes âgées qui ont bénéficié du PPS ont des besoins complexes, nécessitant une prise en charge sanitaire et médico-sociale. On observe un impact direct du PPS sur les dépenses d'infirmières à domicile qui augmentent significativement dans la première année suivant le PPS, sans se traduire par une augmentation des dépenses globales en ville, puisqu'il s'accompagne d'une réduction des dépenses de soins de généralistes et de médicaments. En revanche, on ne constate aucun effet significatif du PPS sur les hospitalisations évitables, la polymédication et le recours aux urgences.
Au regard de nos résultats et des remontées des informations des territoires pilotes, le PPS semble être un outil mobilisé par les professionnels de santé de premier recours pour enclencher une prise en charge médico-sociale et sociale au domicile de la personne. Mais pour assurer la qualité et la continuité de la prise en charge globale, il serait important de créer des passerelles plus formalisées avec les médecins spécialistes et les acteurs hospitaliers.

Improving Health and Social Care for the Elderly: The Impact of Personalized Health Plans on Health Care Pathways
Warranting the adequate provision of health and social care for elderly people is a major public policy issue. As part of the experimentations, Healthcare pathways for seniors (Paerpa), launched in 2014 with the aim of improving care for frail elderly people, a coordination tool named "Personalized Health Plan" (Plan personnalisé de santé - PPS) was proposed. The PPS is an innovative plan that aims to improve the coordination and continuity of health and social care, and thus prevent the loss of autonomy, avoid inappropriate hospitalizations and polypharmacy. Our study aims to evaluate the impact of realizing a PPS on healthcare pathways by examining the evolution of healthcare consumption and quality of care of elderly patients benefiting from it.
The evaluation is based on claims data provided by French National Healthcare Insurance Fund, linked with hospital activity databases, from 2014 to 2017. We propose a difference-in-difference (DID) analysis after matching in order to measure the difference in evolution between those who had a PPS and their controls, before and after a PPS. In order to overcome the selection bias that may persist as a result of the lack of data on socio-economic and health status of patients in our databases, we introduce an instrument that exploits the variation in PPS diffusion amongst general practitioners in pilot territories.
Our results show that older patients who have benefited from the PPS have multiple complex needs, requiring health and medico-social care. We observe a direct significant impact of PPS on nursing-care expenditure at home, which increases significantly in the first year after PPS, without increasing overall ambulatory care expenditures, since it is accompanied by a significant reduction in spending for GP consultations and for medications. However, we do not find any significant effects on avoidable hospitalizations, polypharmacy or visits to emergency services.
Overall, considering our results and the feedback provided from the pilot areas, the PPS seems to be a tool mobilized by primary health professionals to improve medico-social and social care at home. But in order to ensure the quality and continuity of patient centered care, it is necessary to create more formalized bridges with medical specialists and other health professionals working in hospital.