DOCUMENTS DE TRAVAIL : 2019

Série de pré-articles scientifiques, en anglais ou en français, les Documents de travail présentent à la discussion un état de la réflexion sur une problématique de recherche. Ils sont soumis à parution dans des revues à comité de lecture.

Toutes les éditions de l'Irdes suivent un processus de validation. Elles sont relues par des chercheurs et des spécialistes des sujets traités (institutionnels et acteurs de terrain). Présentées lors de séminaires et colloques de recherche français et internationaux, elles sont discutées pour être enrichies.

Les Questions d'économie de la santé font l'objet d'une présentation systématique lors du séminaire interne pouvant réunir tous ces acteurs : les « Mardis de l'Irdes ».

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DOCUMENTS DE TRAVAIL : 2019


DT n° 81
2019/07



Améliorer la prise en charge sanitaire et sociale des personnes âgées : impact des plans personnalisés de santé sur les parcours de soins.
Penneau A., Bricard D., Or Z. (Irdes)

Assurer une prise en charge sanitaire et sociale adaptée aux besoins des personnes âgées est un enjeu majeur des politiques publiques. Dans le cadre des expérimentations Parcours santé des aînés (Paerpa), lancées en 2014 pour améliorer la prise en charge des personnes âgées en « risque de perte d'autonomie », un outil de coordination, le Plan personnalisé de santé (PPS), a été proposé. Le PPS est un outil innovant qui a pour objectif d'améliorer la coordination et la continuité des prises en charge sanitaires et sociales, et ainsi de prévenir la perte d'autonomie, d'éviter le recours inapproprié à l'hospitalisation et la polymédication. Notre étude vise à évaluer l'impact de la réalisation d'un PPS sur les parcours de soins en observant l'évolution de la consommation de soins et de la qualité de prise en charge des personnes âgées qui en bénéficient.
L'évaluation est réalisée à partir des données de consommation inter-régime de l'Assurance maladie appariées aux bases de données hospitalières de 2014 à 2017. Nous développons une analyse en doubles différences après appariement afin de mesurer la différence d'évolution entre les traités et les témoins, avant et après la réalisation du PPS. Afin de s'affranchir du biais de sélection pouvant persister à cause du manque de données sociales et d'état de santé dans les bases de données dont nous disposons, nous introduisons dans l'analyse un instrument qui exploite les différences de diffusion du PPS auprès des médecins généralistes entre les communes des territoires Paerpa.
Nos résultats montrent que les personnes âgées qui ont bénéficié du PPS ont des besoins complexes, nécessitant une prise en charge sanitaire et médico-sociale. On observe un impact direct du PPS sur les dépenses d'infirmières à domicile qui augmentent significativement dans la première année suivant le PPS, sans se traduire par une augmentation des dépenses globales en ville, puisqu'il s'accompagne d'une réduction des dépenses de soins de généralistes et de médicaments. En revanche, on ne constate aucun effet significatif du PPS sur les hospitalisations évitables, la polymédication et le recours aux urgences.
Au regard de nos résultats et des remontées des informations des territoires pilotes, le PPS semble être un outil mobilisé par les professionnels de santé de premier recours pour enclencher une prise en charge médico-sociale et sociale au domicile de la personne. Mais pour assurer la qualité et la continuité de la prise en charge globale, il serait important de créer des passerelles plus formalisées avec les médecins spécialistes et les acteurs hospitaliers.

Improving Health and Social Care for the Elderly: The Impact of Personalized Health Plans on Health Care Pathways
Warranting the adequate provision of health and social care for elderly people is a major public policy issue. As part of the experimentations, Healthcare pathways for seniors (Paerpa), launched in 2014 with the aim of improving care for frail elderly people, a coordination tool named "Personalized Health Plan" (Plan personnalisé de santé - PPS) was proposed. The PPS is an innovative plan that aims to improve the coordination and continuity of health and social care, and thus prevent the loss of autonomy, avoid inappropriate hospitalizations and polypharmacy. Our study aims to evaluate the impact of realizing a PPS on healthcare pathways by examining the evolution of healthcare consumption and quality of care of elderly patients benefiting from it.
The evaluation is based on claims data provided by French National Healthcare Insurance Fund, linked with hospital activity databases, from 2014 to 2017. We propose a difference-in-difference (DID) analysis after matching in order to measure the difference in evolution between those who had a PPS and their controls, before and after a PPS. In order to overcome the selection bias that may persist as a result of the lack of data on socio-economic and health status of patients in our databases, we introduce an instrument that exploits the variation in PPS diffusion amongst general practitioners in pilot territories.
Our results show that older patients who have benefited from the PPS have multiple complex needs, requiring health and medico-social care. We observe a direct significant impact of PPS on nursing-care expenditure at home, which increases significantly in the first year after PPS, without increasing overall ambulatory care expenditures, since it is accompanied by a significant reduction in spending for GP consultations and for medications. However, we do not find any significant effects on avoidable hospitalizations, polypharmacy or visits to emergency services.
Overall, considering our results and the feedback provided from the pilot areas, the PPS seems to be a tool mobilized by primary health professionals to improve medico-social and social care at home. But in order to ensure the quality and continuity of patient centered care, it is necessary to create more formalized bridges with medical specialists and other health professionals working in hospital.



DT n° 80
2019/07



L'accessibilité aux médecins généralistes en Île-de-France : méthodologie de mesures des inégalités infra-communales
Lucas-Gabrielli V. (Irdes), Mangeney C. (ORS Île-de-France)

L'un des enjeux majeurs des politiques de santé des pays développés consiste à garantir à la population une égale accessibilité aux soins sur leur territoire. La France, comme de nombreux pays de l'Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE), est confrontée à des problèmes de raréfaction et de répartition inégale de la ressource humaine en santé. Les pouvoirs publics français tentent d'inciter les professionnels de santé à exercer dans des zones qualifiées comme insuffisamment dotées en offre de soin. L'identification de ces zones devient un enjeu majeur et une gageure car, comme le soulignent Handy et Niemeier (1997), « le plus grand obstacle à l'utilisation du concept d'accessibilité réside dans la difficulté de le traduire sous forme d'indicateurs opérationnels ».
Pour mesurer la dimension spatiale de l'accessibilité, la méthode du « Two-step Floating Catchment Area » (2SFCA) fait l'objet d'une convergence d'intérêt dans la littérature géographique internationale et s'est imposée dans le paysage institutionnel français puisque son adaptation (Accessibilité potentielle localisée (APL)) au contexte français sert de socle à la définition des zonages déficitaires en médecins généralistes institués en 2017-2018 dans l'ensemble des régions françaises. Nous faisons ici évoluer l'indicateur en réduisant l'échelle géographique d'observation, en prenant en compte la dimension sociale des besoins, en intégrant au modèle les pratiques multimodales de déplacements et en considérant l'effet systémique des interactions entre l'offre et la demande à l'échelle régionale.
Les résultats sont présentés sous forme de scénarios pour analyser les impacts de chacune des hypothèses retenues. Il en ressort que le changement de l'échelle d'observation tend à diminuer globalement les niveaux médians d'accessibilité tout en mettant en évidence des disparités infra-communales notables. D'autre part, les hypothèses de quantification de l'offre et de besoins de soins, de même que les pratiques de mobilité, impactent très sensiblement les résultats et ce, de manière différenciée selon les départements et selon les territoires. L'innovation méthodologique consistant à tenir compte du fonctionnement régional systémique (la probabilité de recours aux médecins dépend à la fois de sa proximité et de sa disponibilité, cette dernière étant dépendante - par effet de chaîne - du nombre de patients qui potentiellement pourraient y avoir recours, etc.) est celle qui modifie le plus les résultats.
La mise au point de ce type d'indicateur révèle l'importance de mobiliser - dans un mouvement d'aller et retour - aussi bien des phases de calcul statistique et de représentation géographique des résultats à différentes échelles que des phases d'échanges, avec les partenaires institutionnels et/ou locaux (Agences régionales de santé (ARS), élus locaux, professionnels de santé, usagers). Cela afin d'affiner et de valider les hypothèses retenues en les confrontant aux ressentis des usagers du territoire, mais aussi, éventuellement, de prendre en compte les spécificités de certains territoires.

Accessibility to General Practitioners in the Ile-de-France Region: A Methodology for measuring Infra-communal Inequalities
One of the major challenges of health policies in developed countries is to ensure that the population has equal access to health care on the territory. As many OECD countries, France faces problems of scarcity and unequal distribution of health human resources. The French public authorities are trying to encourage health professionals to work in areas qualified as underserved in health care. The identification of these areas becomes a major challenge because "the greatest obstacle to the use of the concept of accessibility is the difficulty of translating it into operational indicators".
To measure the spatial dimension of accessibility, the "Two-step floating catchment area" (2SFCA) method has established itself in the international geographical literature and has prevailed in the French institutional landscape since its adaptation (Localized Potential Accessibility (LPA)) to the French context serves as a basis for the definition of areas with a shortage in general practitioners, implemented in 2017-2018 in all French regions. We are improving the indicator here by reducing the geographical scale of observation, taking into account the social dimension of needs, integrating multimodal travel practices into the model and by considering the systemic effect of supply and demand interactions at the regional level.
The results are presented through scenarios in order to analyze the impacts of each of the hypotheses used. We observe that the change in the observation scale tends to decrease overall the median levels of accessibility while highlighting significant infra-communal disparities. On the other hand, the hypotheses used to quantify health care supply and needs, as well as mobility practices, have a very significant impact on results, and this varies considerably from one department and territory to another. The methodological innovation of taking into account systemic regional functioning (the probability of consulting physicians depends both on their proximity and availability, the latter being dependent - by chain effect - on the number of patients who could potentially consult, etc.) is the one that most modifies the results.
The development of this type of indicator highlights the importance of mobilizing - in a back and forth movement - both phases of statistical calculation and geographical representation of results at different scales, as well as phases of exchanges with institutional and/or local partners (Regional Health Agencies (ARS), local elected officials, health professionals, users). This allows to refine and validate the hypotheses adopted by comparing them with the feelings of the users of the territory, but also, possibly, to take into account the specificities of some territories.



DT n° 79
2019/06



Évaluation d'impact d'une nouvelle organisation en chirurgie orthopédique sur les parcours de soins
Malléjac N., Or Z. (Irdes), avec la participation de Fournier C. (Irdes)

La coordination des soins avant et après une hospitalisation est importante pour améliorer la qualité de prise en charge des patients et l'efficience du système de santé. Différents protocoles de soins centrés sur le patient ont été développés dans la littérature médicale. Ils sont de plus en plus promus et employés dans les établissements de santé. Dans cette étude, nous évaluons l'impact de la mise en place d'un protocole de Réhabilitation améliorée après chirurgie (Raac) en chirurgie orthopédique sur les parcours de soins dans les cliniques privées.
Les données mobilisées proviennent du Programme de médicalisation des systèmes d'information en Médecine, chirurgie, obstétrique (PMSI-MCO) concernant les patients ayant séjourné en établissement de santé pour pose de prothèse de hanche ou du genou dans les cliniques privées. Nous analysons l'impact de la Raac sur les durées de séjour, les modes de sortie (Soins de suite et de réadaptation (SSR) ou domicile) et la probabilité de réadmission à 30 et 90 jours. A partir de régressions en doubles différences, nous comparons les résultats des patients opérés dans les établissements labellisés Raac par le Groupe francophone de réhabilitation améliorée après chirurgie (Grace) avec ceux des patients pris en charge dans des cliniques témoins comparables. On isole l'effet de la Raac en prenant en compte l'impact potentiel d'autres facteurs tels que l'âge, le sexe du patient, son indice de co-morbidité et l'offre de soins proche de la résidence du patient.
Les patients opérés dans un service de chirurgie qui pratique la Raac ont, en moyenne, une durée de séjour plus courte que ceux qui sont opérés dans un service de chirurgie classique (-0,4 jour). Ces patients ont une probabilité plus élevée de retour à domicile (OR 1,15), sans avoir un plus grand risque de réadmission. La labellisation Raac semble aussi avoir un impact positif sur le volume d'activité des établissements par le biais de la concurrence en qualité : toutes choses égales par ailleurs, les hôpitaux labélisés Raac ont enregistré un taux de croissance supérieur par rapport aux cliniques témoins.

Impact of a New Organization in Orthopedic Surgery on Patient's Care Pathways
Coordination of care provided before and after a hospitalization is essential for improving the quality of patient care and efficiency of health system. Various patient-centered care protocols have been developed in the medical literature for improving patient care pathways. They are increasingly promoted and employed in healthcare facilities. In this study, we evaluate the impact of the implementation of an enhanced recovery after surgery protocol (ERP) in orthopedic surgery in private hospitals on patients' care pathways.
The data used in the analyses come from the French hospital episodes' database (PMSI-MCO) concerning patients who were admitted to hospital for hip or knee prosthesis. We assess the impact of ERP on the patient length of stay (LOS), the discharge destination (home or rehabilitation facility) and the probability of readmission at 30 and 90 days after discharge. Using difference-in-difference regressions, we compare the results of patients treated in hospitals certified as «ERP» by the French-association of enhanced recovery after surgery (Grace) with those patients treated in comparable control hospitals. We estimate the effect of ERP on patients' care pathways by controlling a number of confounding factors such as age, gender, social origin, case-mix and surrounding care supply in patients' residence area.
The patients operated in a surgery department that practices ERP have, on average, a shorter length of stay than those who are operated in a conventional surgery department (-0.4 days). These patients have a higher probability of returning home (OR 1.15), without having a greater risk of readmission. The ERP label has also a positive impact on hospital volumes through competition in quality: all else being equal, hospitals labelled as ERP has a higher activity growth compared to control clinics.



DT n° 78
2019/05



The Effects of Mass Layoffs on Mental Health
Le Clainche C. (Lille University, Lille Économie Management, UMR CNRS 9221), Lengagne P. (IRDES)

This article assesses the effects of mass layoffs on the mental health of workers remaining in plants after layoffs, using a French survey merged with administrative health insurance data covering the period 2010-2013. We rely on the consumption of psychotropic drugs prescribed by doctors as an indicator of mental health. Results show that mass layoffs induce a sizeable rise in the use of psychotropic drugs amongst job stayers: we measure an increase of 41% in psychotropic drug consumption rates amongst them after displacement, as compared with the pre-displacement period. We find evidence for a social gradient whereby employees belonging to the lowest socio-economic are more affected by the adverse effect of mass layoffs on their mental health, leading to psychotropic drug consumption, than those in the highest socio-economic groups.

Les effets des licenciements collectifs sur la santé mentale des salariés
Ce travail présente une étude des effets des licenciements collectifs sur la santé mentale des salariés restant en entreprise après une vague de licenciements, à partir de données françaises couvrant la période 2010-2013. L'indicateur de santé mentale sur lequel nous nous appuyons est la consommation médicale de médicaments psychotropes prescrite par le médecin. Nos résultats indiquent une forte augmentation de la consommation de médicaments psychotropes des salariés exposés à des licenciements collectifs mis en œuvre par l'entreprise : parmi ces salariés, le taux de consommation de ces médicaments augmente de 41 % à la suite des licenciements, par rapport à la période qui précède les licenciements. Les résultats mettent en évidence, par ailleurs, un gradient social selon lequel les salariés appartenant aux groupes socioéconomiques les moins favorisés sont davantage affectés par des troubles de santé mentale les conduisant à consommer des médicaments psychotropes, et ce, dans un contexte de licenciements collectifs, par comparaison aux populations socio-économiquement plus favorisées.



DT n° 77
2019/04



Impact de l'expérimentation de coopération entre médecin généraliste et infirmière Asalée sur l'activité des médecins
Loussouarn C. (Upec-Erudite, Irdes), Franc C. (CESP-Inserm UMR 1018, Irdes), Videau Y. (Upec-Erudite), Mousquès J. (Irdes, CESP)

Dans de nombreux pays, les politiques et réformes ont explicitement encouragé l'intégration des organisations de soins primaires et la coopération pluri-professionnelle afin d'améliorer l'efficience productive et allocative de l'offre de soins et lutter contre l'inégale répartition géographique des médecins. En France, la Direction de la Sécurité sociale et une association dénommée Asalée (« Action de santé libérale en équipe », depuis 2004) ont mis en place une expérimentation destinée à favoriser l'intégration verticale et le travail en équipe entre médecins généralistes et infirmières par la mise en place de nouveaux modes de rémunération et la formation d'infirmières sélectionnées.
Cet article évalue l'extension de cette expérimentation sur la période 2010-2016 en étudiant l'influence de cette coopération, mais aussi de l'organisation et des incitations financières à l'œuvre, sur l'activité des médecins généralistes appréhendée à partir de trois indicateurs : le nombre de jours travaillés, de patients rencontrés (en file active et, parmi eux, ceux inscrits médecin traitant) et d'actes (consultations au cabinet et visites à domicile).
Nous contrôlons autant que possible des biais d'endogénéité et de sélection en recourant à un design cas-témoins, selon une méthode d'appariement exact, et des méthodes d'estimation en différence de différences sur données de panel. Dans ce cadre, nous montrons un effet positif du dispositif mais relativement modeste sur le nombre de jours travaillés (+1,2 %) par les médecins et un effet plus marqué sur le nombre de patients rencontrés (+7,55 %) et inscrits médecin traitant (+6,87 %). En revanche, aucun effet significatif n'est mis en évidence sur le nombre de consultations et visites.

Impact of a French Experiment of a Doctor-Nurse Cooperation on the General Practitioner Activity
In many countries, policies have explicitly encouraged the integration of primary care organisations and interprofessional cooperation to improve the productive and allocative efficiency of care provision and to address the unequal geographical distribution of physicians. In France, the Social Security Department of the Ministry of Health (DSS) and a not-for-profit organisation called Asalee ("Action de sante libérale en équipe" meaning Teamwork in self-employed medical practice) set up an experiment to promote vertical integration and teamwork between general practitioners and nurses, notably based on nurses' staffing and training as well as authorisation of task substitution between general practitioners and nurses and new remuneration schemes.
This article evaluates the extension of this experiment over the period 2010-2016 by studying the joint effect of the cooperation between general practitioners and nurses, the specific organization of Asalee and the underlying economic incentives on general practitioners' activity based on the following: number of working days, patients seen at least once or listed and visits delivered (office and/or home).
We control, as much as possible, for endogeneity and reduce selection biases by using a case-control design, using exact matching method and difference-in-differences estimation methods on panel data. We highlight a positive but relatively modest effect of entering into the Asalee pilot on the number of GPs' working days (+1.2%) and a more pronounced effect on the number of patients seen (+7.55%) or listed (+6.87%). Yet, we find no effect on the number of office and home visits.



DT n° 76
2019/01





Accessibilité aux soins et attractivité territoriale : proposition d'une typologie des territoires de vie français
Chevillard G., Mousquès J. (Irdes)

Cet article présente la méthodologie et les résultats d'une typologie socio-sanitaire des espaces français à l'échelle des territoires de vie. Cette typologie ambitionne d'offrir un cadre d'étude à l'analyse des soins de premiers recours en France et à l'évaluation d'un certain nombre de dispositifs pour améliorer la répartition de l'offre de soins. A partir de la littérature, nous identifions les dimensions et indicateurs pertinents pour répondre à ces enjeux. Nous réalisons ensuite une Analyse en composante principale (ACP) des 32 variables retenues puis une Classification ascendante hiérarchique (CAH). Nous obtenons de la sorte six groupes de territoires de vie dont la répartition spatiale est parfois fortement contiguë (littoraux, « diagonale du vide », départements homogènes), plus hétérogène avec des départements ayant tous les types de territoires de vie ou encore une répartition illustrant des oppositions entre centres et périphéries.

Health Care Accessibility and Spatial Attractiveness: Proposal for a Taxonomy of French Living Territories
We present here the methodology and the results of a socio-sanitary taxonomy of French territories. This taxonomy is used to analyze primary health care in France and the effectiveness of measures to attract and retain general practitioners in underserved areas. We identify in the literature the relevant dimensions and indicators to address these issues. We made a Principal Component Analysis (PCA) of the 32 selected indicators and then an Agglomerative Hierarchical Clustering (AHC). We obtain six types of living territories which spatial distribution could be very contiguous (littoral, "empty diagonal"), more heterogeneous with departments having all types of living territories or a distribution showing opposition between centers and peripheries.