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QUESTIONS D'ÉCONOMIE DE LA SANTÉ 2011


Question d'économie de la santé est un mensuel de 8 pages maximum, d'une grande lisibilité, sur l'actualité de la recherche en économie de la santé.
NB : disponible en texte intégral et téléchargeable gratuitement



















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Surcoût des événements indésirables associés aux soins à l’hôpital. Premières estimations à partir de neuf indicateurs de sécurité des patients
Excess Costs of Adverse Events in Hospitals in France. First estimations using nine patient safety indicators

Questions d'économie de la santé Irdes n° 171. Décembre 2011
Nestrigue C., Or Z.

Cette étude fournit de premières estimations nationales du coût de prise en charge d’une partie des événements indésirables associés aux soins qui surviennent à l’hôpital, en exploitant les données hospitalières collectées en routine. Neuf indicateurs de sécurité des patients, permettant d’identifier les événements indésirables nécessitant une attention particulière et sur lesquels il est possible d’intervenir en amont, ont été retenus.
Les résultats montrent que 0,5 % des séjours hospitaliers sont associés à l’un ou l’autre de ces neuf événements indésirables. Il existe toutefois de fortes disparités de surcoûts, ceux-ci pouvant varier d’un peu plus de 500 € pour les traumatismes obstétricaux à environ 20 000 € pour les septicémies. Ces surcoûts sont étroitement corrélés avec la durée des séjours et l’intensité des soins. En 2007, le coût total de prise en charge de ces neuf événements indésirables est estimé à 700 millions d’euros, concentré à 90 % sur quatre événements indésirables (désordres physiologiques et métaboliques postopératoires, septicémies postopératoires, escarres et embolies pulmonaires postopératoires). Les événements indésirables examinés dans cette étude sont associés à une augmentation significative du coût et de la durée de séjour à l’hôpital. Cette question nécessite donc d’être explorée dans la perspective d’améliorer la qualité des soins tout en renforçant le rapport coût-efficience des établissements.











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Le renoncement aux soins pour raisons financières : une approche économétrique
Giving up on Health Care for Economic Reasons: an Econometric Approach

Questions d'économie de la santé Irdes n° 170. Novembre 2011
Desprès C., Dourgnon P., Fantin R., Jusot F.

La France, bien que pourvue d’un système de protection sociale à vocation universelle, connaît des inégalités sociales dans l’accès et l’utilisation des services de santé. L’analyse des déterminants du renoncement aux soins pour raisons financières apporte un nouvel éclairage sur cette question.
En 2008, 15,4 % de la population adulte déclare avoir renoncé à des soins médicaux pour des raisons financières au cours des douze derniers mois. Les barrières financières se concentrent sur les soins dentaires (10 % de la population concernée) et, dans une moindre mesure, l’optique (4,1 %) et les consultations de médecins généralistes et spécialistes (3,4 %).
Ces difficultés d’accès aux soins sont en partie expliquées par les limites du système de protection sociale. L’absence de couverture complémentaire est un facteur important du renoncement aux soins alors que la CMU-C en facilite l’accès. Néanmoins, cette étude révèle d’autres facteurs de renoncement liés à l’histoire de vie, en particulier la situation sociale passée, présente ainsi que les perspectives d’avenir. Cette étude démontre aussi que les prix pratiqués par les professionnels de santé qui peuvent fixer librement leurs honoraires jouent sur l’accessibilité des soins.
Des travaux socio-anthropologiques, publiés simultanément (Desprès et al., 2011), confirment l’intérêt de l’approche par le renoncement financier pour l’étude de l’accès aux services de santé et la pertinence des approches quantitatives multivariées.









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Le renoncement aux soins : une approche socio-anthropologique
Healthcare Renunciation: a Socio-anthropological Approach

Questions d'économie de la santé Irdes n° 169. Octobre 2011
Desprès C., Dourgnon P., Fantin R., Jusot F.

Le concept de renoncement aux soins, utilisé régulièrement dans les enquêtes et de plus en plus mobilisé dans le débat public en France, n’a pas encore fait l’objet d’un travail méthodologique permettant d’analyser le sens que lui donnent les individus interrogés. Si le renoncement aux soins se réfère le plus souvent dans les enquêtes à un renoncement pour raisons financières, une approche socio-anthropologique, à partir d’entretiens non directifs, permet d’analyser plus largement les significations du renoncement pour les individus ainsi que les logiques sociales, économiques et culturelles qui les déterminent.
Cette étude montre que le renoncement aux soins, qui peut survenir à tout moment d’un itinéraire thérapeutique, prend deux formes principales : le renoncement-barrière et le renoncement- refus. Dans le premier cas, l’individu fait face à un environnement de contraintes, le plus souvent budgétaires, qui ne lui permet pas d’accéder au soin désiré. Le second cas est l’expression d’un refus qui porte soit sur des soins spécifiques – il s’agit alors d’un acte d’autonomie à l’égard de la médecine dite conventionnelle – soit, plus radicalement, sur le fait même de se soigner : il revêt alors un caractère définitif et traduit la perception d’une inutilité des soins. Ces deux formes de renoncement – barrière et refus – sont fréquemment associées : le facteur financier est rarement isolé et se combine à d’autres motifs amenant les individus à renoncer à un soin.
Les résultats d’une étude du renoncement aux soins pour raisons financières, s’appuyant sur des travaux économétriques, sont publiés simultanément (Desprès et al., 2011).







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L’influence des États providence sur les conditions de vie des Européens de 50 ans et plus. Premiers résultats de l’enquête SHARELIFE sur les histoires de vie.
Questions d'économie de la santé Irdes n° 168. Septembre 2011
Briant N., Lenormand M.-C., Sirven N.

SHARELIFE, troisième vague de l’enquête européenne SHARE (Survey of Health, Ageing, and Retirement in Europe) sur la santé, le vieillissement et la retraite, a interrogé des seniors de 50 ans et plus sur leur histoire de vie depuis l’enfance jusqu’à aujourd’hui. L’objectif était de combler une lacune des enquêtes sur la santé et les conditions de vie économiques et sociales : l’absence de recul temporel. En recueillant des informations standardisées sur les histoires de vie des individus, SHARELIFE aide, par exemple, à mieux comprendre l’influence des Etats providence sur la vie passée et présente des personnes.
À partir d’une sélection d’articles issus de l’ouvrage collectif : The Individual and the Welfare State, dirigé par A. Börsch-Supan, M. Brandt, K. Hank et M. Schröder, une synthèse des premiers résultats de SHARELIFE est présentée ici. Si les effets positifs des systèmes de protection sociale sur le court terme sont confirmés, des effets de long terme sont observés, dont certains sont inattendus, voire parfois pervers, tant en matière de dépenses publiques que de bénéfices individuels.









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Le déremboursement des médicaments en France entre 2002 et 2010 : éléments d'évaluation
Analysis of the Impact of Drug Delisting in France between 2002 and 2011

Questions d'économie de la santé Irdes n° 167. Juillet-août 2011
Pichetti S., Sermet C.

L’augmentation continue des dépenses pharmaceutiques a incité les pouvoirs publics, sur la période 2002-2010, à dérembourser les médicaments à faible efficacité thérapeutique. Sur les 486 médicaments à service médical rendu (SMR) insuffisant toujours commercialisés en mars 2011, 369 ont été déremboursés tandis que 117 restent remboursés à 15 % pour la plupart. Le premier impact de ces vagues de déremboursement est une baisse immédiate de la prescription des médicaments concernés et une réduction importante du nombre de boîtes de médicaments vendu. L’augmentation de l’automédication sur ces médicaments déremboursés ne compense pas la forte baisse des quantités vendues. Pour les patients continuant à consommer ces médicaments, le prix a augmenté de 43 % en moyenne juste après le déremboursement.
Le bilan de ces mesures de déremboursement doit également prendre en considération les éventuels reports de prescription vers des classes thérapeutiques toujours remboursées, qui peuvent avoir des conséquences à la fois en termes de santé publique – la substitution peut ne pas être pertinente d’un point de vue médical – et en termes d’économies pour l’Assurance maladie, qui sont d’autant plus réduites que la substitution vers des classes toujours remboursées est forte. Si le déremboursement des médicaments produit des économies immédiates, son efficacité sur le long terme pose question et mériterait de s’appuyer sur des outils de pilotage permettant d’anticiper et de suivre l’impact des futures sorties du panier remboursable.









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Récompense au travail ressentie et santé des seniors
Questions d'économie de la santé Irdes n° 166. Juin 2011
Lengagne P.

Selon le modèle de Siegrist, le sentiment de recevoir une faible récompense au travail en contrepartie de l’effort fourni représente un facteur de risque psychosocial affectant la santé. À partir de l’enquête européenne SHARE, menée en 2004 et 2006 auprès des personnes de 50 ans et plus, cette étude propose de mesurer l’effet de ce déséquilibre entre récompense et effort sur l’état de santé des seniors, puis d’identifier des facteurs relatifs au travail pouvant expliquer ce déséquilibre.
Selon nos résultats, la probabilité de déclarer des limitations d’activités est supérieure de 8 points pour les seniors en emploi estimant recevoir une faible récompense au travail en 2004 et 2006. La probabilité de déclarer des douleurs articulaires ou maux de dos est, quant à elle, supérieure de 12 points.
Le sentiment de recevoir une faible récompense au travail, davantage observé chez les ouvriers et employés que chez les cadres, est également associé à la pénibilité physique, à la charge de travail et au risque de perdre son emploi. Cette perception concerne moins souvent les salariés de petites entreprises (moins de 15 salariés) et les indépendants que les entreprises de taille moyenne (25 à 199 salariés). Enfin, des écarts élevés de récompense au travail ressentie entre pays européens ressortent. Ceux-ci reflètent les différences entre les pays les plus performants en termes d’emploi des seniors, dont les pays du nord de l’Europe, et les moins performants, comme la France.









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Les personnes recourant aux 21 centres de santé de l’étude Epidaure-CDS sont-elles plus précaires ?
Questions d'économie de la santé Irdes n° 165. Mai 2011
Afrite A., Bourgueil Y., Dufournet M., Mousquès J.

Le projet exploratoire Epidaure-CDS vise à analyser la spécificité de 21 centres de santé (CDS)polyvalents, principalement municipaux, dans l’offre de soins et à évaluer leur rôle dans la réduction des inégalités de santé, notamment dans l’accès aux soins primaires. Les premiers résultats montrent que les patients recourant à la médecine générale dans ces CDS sont socio-économiquement plus défavorisés et déclarent un état de santé plus dégradé qu’en population générale.
Le niveau de précarité est évalué à l’aide du score Epices, une mesure multidimensionnelle qui va au-delà des indicateurs socio-administratifs habituellement utilisés. Ce score montre que plus de 60 % des patients en CDS sont précaires contre moins de 40 % en population générale. Cette précarité est associée à une plus faible probabilité de se déclarer en bonne santé ainsi qu’à un recours à la médecine générale plus fréquent. De plus, cette précarité se concentre sur les bénéficiaires d’une assurance complémentaire autre que la CMU-C.
Si ces résultats montrent que ces CDS prennent en charge une population plus vulnérable et contribuent ainsi à faciliter son accès aux soins, il reste à évaluer la qualité des services fournis dans ces structures, et plus généralement leur adéquation aux besoins spécifiques des populations précaires.










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Distances et temps d'accès aux soins en France métropolitaine
Questions d'économie de la santé Irdes n° 164. Avril 2011
Coldefy M., Com-Ruelle L., Lucas-Gabrielli V.

La question de l’accès aux soins médicaux est devenue centrale dans le contexte actuel de fortes mutations du monde hospitalier et de réduction à venir des effectifs de médecins sur le territoire. Cette étude s’intéresse à l’accessibilité spatiale, mesurée au 1er janvier 2007, au regard des distances et temps d’accès aux soins les plus proches en ville et à l’hôpital. Pour les soins hospitaliers, une méthodologie novatrice est proposée pour le repérage et la géolocalisation des principales spécialités.
Le temps d’accès aux soins est globalement satisfaisant : 95 % de la population française a accès à des soins de proximité en moins de quinze minutes. De même, la plupart des médecins spécialistes libéraux et les équipements médicaux les plus courants sont accessibles en moyenne à moins de 20 minutes par la route. Concernant les soins hospitaliers courants, 95 % de la population française peut y accéder en moins de 45 minutes, les trois quarts en moins de 25 minutes. Cependant, des inégalités d’accès persistent tant pour les spécialités les plus courantes que les plus rares. Les régions rurales, à faible densité de population, cumulent l’éloignement des soins de proximité et de la plupart des soins spécialisés. Depuis 1990, la distance moyenne d’accès aux soins a diminué pour certains spécialistes, notamment les urologues, mais a augmenté pour d’autres, en particulier les pédiatres.







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Les transformations de l’offre de soins correspondent-elles aux préoccupations des usagers de médecine générale ?
Questions d'économie de la santé Irdes n° 163. Mars 2011
Krucien N., Le Vaillant M., Pelletier-Fleury N. (Cermes-Prospere)

D’importantes évolutions sont à l’œuvre en termes d’offre de soins primaires, notamment en médecine générale. Celles-ci sont dues à différents facteurs dont : les changements démographiques de la profession et les réformes organisationnelles, le vieillissement de la population et le développement des maladies chroniques ainsi que l’évolution des attentes des usagers. Loin d’être spécifiques à la France, ces évolutions s’inscrivent dans un contexte international qui accorde une attention croissante au point de vue des usagers dans l’organisation du système de santé.
A partir d’une méthode qualitative d’analyse (Delphi classant), il s’agit ici d’étudier, du point de vue des usagers, les transformations actuelles de l’offre de soins en médecine générale (médecin traitant, regroupement, continuité des soins, etc.) en identifiant leurs préoccupations majeures.
Les résultats montrent que les principales préoccupations des usagers de médecine générale sont la relation entre le médecin et le patient et, plus particulièrement, l’échange d’information. Ils accordent également une importance élevée à la qualité clinique (minutie de l’examen, actes de prévention et d’éducation à la santé…) et à la coordination des soins par le généraliste valorisant son rôle d’« aiguilleur » dans le système de santé. En revanche, les aspects relevant des caractéristiques du médecin (sexe, âge) ou décrivant la structure médicale dans laquelle il exerce (structure pluri-professionnelle et pluridisciplinaire ou mono-disciplinaire) retiennent peu leur attention.









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Le recours à l’Aide complémentaire santé : les enseignements d’une expérimentation sociale à Lille
Take-up Rate of a Subsidising Scheme for Acquiring a Complementary Health Insurance in France: Key Findings from a Social Experiment in Lille

Questions d'économie de la santé Irdes n° 162. Février 2011
Guthmuller S., Jusot F., Wittwer J. en collaboration avec Desprès C.

L’Aide complémentaire santé (ACS), ou « chèque santé », a été mise en place en 2005 pour réduire le coût de la couverture complémentaire santé des ménages dont le niveau de vie se situe juste au-dessus du plafond de la Couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C). Même si le nombre de bénéficiaires a lentement progressé, le recours à l’ACS reste faible. Afin d’en comprendre les motifs, une expérimentation sociale a été menée à Lille auprès d’un échantillon d’assurés sociaux potentiellement éligibles à l’ACS au regard de leurs ressources.
Les résultats de cette expérimentation montrent notamment que la majoration du montant du « chèque santé » améliore légèrement le taux de recours à l’ACS et permet de mieux cibler les personnes effectivement éligibles. Ils confirment aussi que l’ACS est un dispositif compliqué qui touche difficilement sa cible : au total, seuls 17 % des assurés de cette expérimentation ont fait une demande d’ACS. De plus, seuls 9 % des assurés invités à participer à une réunion d’information sur le dispositif y ont effectivement assisté, et l’invitation à cette réunion a largement découragé les autres assurés. Enfin, seuls 55 % des assurés ayant déposé une demande ont effectivement reçu l’aide, en raison le plus souvent de ressources trop élevées. Cette incertitude importante sur l’éligibilité au dispositif est certainement un frein s’ajoutant à la complexité des démarches.









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La complémentaire santé en France en 2008 : une large diffusion mais des inégalités d’accès
Complementary Health Insurance in France: Wide-Scale Diffusion but Inequalities of Access Persist

Questions d'économie de la santé Irdes n° 161. Janvier 2011
Perronnin M., Pierre A., Rochereau T.

Dans un contexte de croissance continue des dépenses de santé et d’augmentation récente de la part des dépenses non prises en charge par l’Assurance maladie obligatoire, la diffusion de la couverture complémentaire santé représente un enjeu important pour maintenir l’accès aux soins des personnes les plus pauvres et les plus malades. Depuis une trentaine d’années, les pouvoirs publics ont mis en place divers lois et dispositifs visant à favoriser l’accès à la complémentaire santé de l’ensemble de la population.
Entre 1980 et 2008, la proportion de personnes couvertes par une complémentaire santé a fortement augmenté, passant de 69 % de la population de France métropolitaine à 94 %. Néanmoins, selon l’Enquête santé protection sociale (ESPS), près de 4 millions de personnes restent sans complémentaire santé en France métropolitaine en 2008.
Quels sont les différents modes d’accès à la couverture complémentaire santé ? Quelles sont les personnes qui restent en marge de cette couverture ? S’agit-il d’un choix de leur part ou bien persiste-t-il des barrières à l’accès à la complémentaire santé ? Quelles sont les conséquences sur leur accès aux soins et leur état de santé ?


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10 juillet 2012