QUESTIONS D'ÉCONOMIE DE LA SANTÉ : 2002
Toutes les éditions de l'Irdes suivent un processus de validation. Elles sont relues par des chercheurs et des spécialistes des sujets traités (institutionnels et acteurs de terrain). Présentées lors de séminaires et colloques de recherche français et internationaux, elles sont discutées pour être enrichies.
Les Questions d'économie de la santé font l'objet d'une présentation systématique lors du séminaire interne pouvant réunir tous ces acteurs : les « Mardis de l'Irdes ».
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QUESTIONS D'ÉCONOMIE DE LA SANTÉ : 2002
Enquête sur la Santé et la Protection sociale (ESPS) : méthode et déroulement en 2002.
Doussin A., Dumesnil S., Le Fur P.
L'enquête santé et protection sociale (ESPS) est réalisée à partir d'un échantillon d'assurés sociaux de France métropolitaine. Son principal objectif est de décrire et d'analyser les relations entre consommations de soins, état de santé, caractéristiques socio-économiques et couverture sociale. Menée depuis 1988, d'abord tous les ans, puis tous les deux ans, elle associe la méthode de l'interview par téléphone ou par déplacement d'enquêteur à celle des questionnaires auto-administrés. Depuis 1998, sur dix ménages contactés, six ont accepté de participer à l'enquête, ce qui représente environ 7 000 ménages et 20 000 individus. Parmi ceux-ci, certains ont été interrogés quatre fois en quatorze ans.
Cette enquête constitue une source d'information unique. Il s'agit en effet de la seule opération, menée actuellement en France, permettant d'associer de façon individuelle, pour une majorité d'enquêtés, les informations déclarées aux consommations présentées au remboursement des caisses de Sécurité sociale.
Sa courte périodicité lui confère une réactivité permettant d'aborder des questions conjoncturelles, soit dans le but de contribuer à l'évaluation de politiques de santé, soit pour apporter des éléments de connaissance sur les comportements de soins des Français et leurs opinions concernant le système de santé. Ainsi, l'enquête santé et protection sociale a par exemple contribué à informer les pouvoirs publics sur la proportion de personnes renonçant à des soins pour raisons financières. Elle alimente, avec d'autres, la réflexion sur la Couverture maladie universelle (CMU) et participe actuellement à son évaluation.
Voir l'étude complète dans le Rapport Irdes n° 517 (biblio n° 1401).
Où s'installent les nouveaux omnipraticiens ? Une étude cantonale sur 1998-2001.
Couffinhal A., Lucas-Gabrielli V., Mousquès J. en partenariat avec le Conseil national de l'Ordre des Médecins.
Où s'installent les jeunes omnipraticiens libéraux aujourd'hui ? Qu'est-ce qui les motive dans ce choix ? Se comportent-ils comme leurs aînés ? Depuis longtemps, l'offre de soins primaires n'est pas répartie de façon égalitaire sur le territoire français. Certains travaux montrent que, si les comportements d'installation actuels se perpétuent, les écarts de densité médicale entre régions pourraient se réduire dans les prochaines décennies. Néanmoins, des pénuries sont à redouter au niveau local et des réflexions sont déjà en cours sur les mesures qui permettront d'assurer l'accès aux soins sur l'ensemble du territoire. Pour éclairer ce débat, il est intéressant d'analyser le comportement de première installation des omnipraticiens, afin d'identifier les facteurs qui conditionnent leur choix et les éventuels changements de tendance. Il s'avère que les comportements actuels ont plutôt tendance à renforcer les déficits constatés dans les zones rurales. En revanche, la situation des villes moyennes ouvrières et des banlieues résidentielles tend à s'améliorer et les zones bien dotées conservent une position très favorable. Cette étude souligne par ailleurs que le choix du lieu d'installation ne se fonde pas tant sur le revenu espéré que sur des critères relatifs au contexte économique et démographique, ainsi qu'aux conditions de vie.
La diffusion des anti-COX2 dans la prescription des médecins.
Faggionato D., Pigeon M. (Cnam), Naudin F., Sermet C. (Irdes), Fagnani F. (CEMKA-EVAL), Le Jeunne P. (BKL-THALES)
Une nouvelle classe d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), les inhibiteurs sélectifs de la cyclo-oxygénase-2 (anti-COX2), a été mise sur le marché en France en 2000. Ces molécules devaient provoquer moins de complications digestives que les AINS classiques. Comment les médecins, rhumatologues et généralistes, ont-ils intégré ces nouvelles molécules dans leurs prescriptions ? Quelle a été l'évolution des co-prescriptions avec les protecteurs gastriques ?
Comment évaluer l'impact de la complémentaire CMU sur l'emploi ?
Couffinhal A., Dourgnon P., Geoffard P.-Y., Grignon M., Jusot F., Naudin F.
La loi sur la Couverture maladie universelle (CMU) a mis en place au 1er janvier 2000 une assurance complémentaire attribuée gratuitement sous condition de ressources. Ce dispositif, en améliorant l'accès aux soins des plus démunis, vise explicitement à réduire les inégalités sociales de santé.
Au-delà de cet objectif d'équité, la théorie économique suggère qu'un meilleur état de santé peut aussi améliorer l'insertion sur le marché du travail et, en conséquence, à un niveau agrégé, la richesse nationale. A contratio, une telle mesure peut aussi avoir des effets négatifs sur la participation au marché du travail. Par exemple, les personnes qui sont proches du seuil de revenu donnant droit à la CMU pourraient craindre de perdre le bénéfice de la complémentaire à partir du moment où elles travaillent plus et donc gagnent davantage.
Une évaluation de l'impact de la complémentaire CMU (CCMU) doit tout d'abord intégrer l'ensemble des incitations économiques qu'elle peut induire sur les comportements. Elle doit en outre vérifier l'hypothèse sous-jacente de l'impact positif des soins sur l'état de santé. Une telle hypothèse ne peut être testée que sur des données longitudinales. Nous réalisons le premier test de cette hypothèse sur données françaises.
Voir l'étude complète dans le rapport pour la Cour des Comptes : Rôle de la couverture maladie dans l'insertion sur le marché du travail
Les déterminants du coût de l'asthme persistant en Ile-de-France.
Com-Ruelle L., Grandfils N., Midy F., Sitta R.
Ce travail sur les déterminants du coût de l'asthme complète une étude de l'Urcam-IdF portant sur la prise en charge médicale de cette maladie.
Notre objectif est de mettre en regard la dimension médicale et la dimension économique de l'asthme. Quatre profils de patients sont notamment définis selon la nature de leur asthme, leur prise en charge et leur comportement. Ils se différencient également par le montant de la prise en charge de la maladie. Certains de ces patients se révèlent être des cibles privilégiées pour des actions de santé publique, soit parce qu'ils ont un défaut de prise en charge ambulatoire malgré des symptômes importants, soit parce qu'ils ignorent les mécanismes de la maladie et de son traitement.
L'analyse confirme que la sévérité de la maladie est le principal déterminant du coût de l'asthme persistant et souligne l'impact de certaines variables telles que l'ancienneté de la maladie et la pertinence du traitement médicamenteux. Elle précise notamment l'impact économique d'une prise en charge de qualité. Un traitement adapté limite les hospitalisations, même si globalement, ces hospitalisations évitées ne compensent pas le coût de la qualité de la prise en charge. Cependant, lorsque le traitement assure un bon contrôle des symptômes, il permet de réduire les coûts globaux.
Voir l'étude complète dans le rapport Irdes n° 1397.
L'évaluation sociale du bilan bucco-dentaire : le BBD a-t-il atteint sa cible ?
Banchereau C., Doussin A., Rochereau T., Sermet C.
Le "bilan bucco-dentaire" ou BBD se donne comme objectif de faciliter l'accès aux soins dentaires des adolescents et d'instaurer des réflexes de recours préventif en matière de santé bucco-dentaire. Cet objectif est-il atteint ? Sinon, pourquoi ? Les ménages concernés par le BBD le comprennent-ils et le perçoivent-ils bien ?
Voir l'étude complète dans le Rapport Irdes n° 515 (biblio n° 1396).
Des Comptes de la santé par pathologie. Un prototype sur l'année 1998.
Paris V., Renaud T., Sermet C.
En 2001, la consommation de soins et biens médicaux (CSBM) s'élevait à 128 milliards d'euros (838 milliards de francs), soit 8,7 % du PIB. Les soins hospitaliers représentaient 44,9 % de la CSBM, les soins ambulatoires 26,4 % et les médicaments 21,4 %. L'élaboration de ce prototype vise à répondre à deux types de questions : à quelles pathologies ces ressources sont-elles allouées ? Pour une pathologie donnée, comment se répartissent les dépenses de soins hospitaliers, de soins ambulatoires et de médicaments ?
La méthodologie retenue pour réaliser ces comptes de la santé par pathologie est une approche descendante : partant des dépenses connues dans les comptes, elle applique de clefs de répartition obtenues à partir des sources médicalisées existantes. La nomenclature utilisée est la 10ème révision de la Classification Internationale des Maladies (CIM). A chaque pathologie ne sont affectées que les dépenses liées à son propre traitement, sans tenir compte des coûts dus à ses éventuelles complications.
Voir l'étude complète dans le Rapport Irdes n° 518 (biblio n° 1480).
L'infirmier libéral et la coordination avec les services d'aide au maintien à domicile.
Com-Ruelle L., Dourgnon P., Midy F.
Les besoins d'aide à domicile, en termes de soins infirmiers et d'aide à l'accomplissement des actes essentiels de la vie quotidienne, vont se développer dans les prochaines années pour plusieurs raisons : l'inéluctable vieillissement de la population française, le progrès technologique qui permet de plus en plus souvent une prise en charge à domicile et la maîtrise des dépenses de santé qui accélère l'essor des alternatives à l'hospitalisation.
Pour que le maintien à domicile se déroule dans les meilleures conditions, la coordination des secteurs sanitaire et social s'impose. L'infirmier libéral peut être amené à jouer plus souvent ce rôle de coordination, du fait de sa position privilégiée auprès des patients et des familles. L'Enquête sur la Coordination entre l'infirmier libéral et l'Aide à Domicile (ECILAD), menée par le Credes (devenu Irdes le 1er juin 2004) au cours de l'automne 2001, vise à décrire les circonstances et les moyens dont l'infirmier libéral dispose pour initier un processus de maintien à domicile.
Les infirmiers libéraux ont une connaissance imprécise des différents intervenants du secteur de l'aide à domicile. Ils décrivent des contacts malaisés avec le secteur social ; la famille et le médecin traitant restent ses correspondants privilégiés. La dépendance vis-à-vis de la toilette apparaît comme centrale du fait de sa forte prévalence et des débats actuels sur les professions compétentes pour la prendre en charge.
Voir l'étude complète dans le Rapport Irdes n° 514 (biblio n° 1390).
Améliorer la mesure de la consommation pharmaceutique : une nouvelle méthode de recueil.
Auvray L., Le Fur P.
Quatre Français sur dix consomment au moins un médicament par jour. La part de la consommation de médicaments dans les dépenses de santé est, au fil des ans, de plus en plus importante. On conçoit donc l'importance de disposer d'outils fiables permettant d'en suivre l'évolution et de mieux appréhender ses déterminants. Les enquêtes réalisées auprès des ménages participent à cet objectif, mais souffrent d'un biais lié aux omissions de déclaration, volontaires ou involontaires. Afin de pallier cet inconvénient, le 'Credes (devenu Irdes le 1er juin 2004) expérimente de nouvelles méthodes de recueil de l'information. Ainsi, depuis quelques années, à travers l'enquête périodique sur la santé et la protection sociale, on cherche à estimer la consommation pharmaceutique selon deux procédés. Le premier, utilisé dans de nombreuses enquêtes, repose sur un carnet de soins, sur lequel les enquêtés doivent noter tous les médicaments acquis durant un mois. Le second, novateur et plus simple, consiste à demander aux enquêtés de noter tous les médicaments effectivement consommés durant les dernières 24 heures. La comparaison des résultats issus des deux méthodes montre clairement que le recueil sur 24 heures améliore la déclaration de la consommation pharmaceutique. Ce bénéfice est d'autant plus marqué que les personnes sont en situation précaire ou ne sont pas en bonne santé.
Voir l'étude complète dans le Rapport Irdes n° 513 (biblio n° 1389). 
Trop d'assurance peut-il être néfaste ? Théorie du risque moral ex post en santé.
Bardey D., Couffinhal A., Grignon M.
De nombreuses études empiriques ont montré que les personnes qui bénéficient d'une couverture maladie ont des dépenses de santé plus élevées que celles des personnes non assurées. En première analyse, on peut penser que ce phénomène est la manifestation la plus naturelle de la présence d'une assurance santé qui permet à l'individu de solvabiliser une consommation de soins en cas de maladie. Mais les économistes pensent que cette augmentation vient aussi du fait que les individus sont sensibles au prix des soins. Cette sensibilité au prix génère le risque moral ex post. Pauly, dans un article publié en 1968, a avancé l'idée que ce phénomène diminue le gain que la collectivité tire de l'assurance. C'est en cela que le risque moral peut être jugé "néfaste". Depuis cette époque, les analyses économiques cherchent à estimer si, et dans quelle mesure, le niveau d'assurance choisi par la collectivité n'est pas trop élevé et ne risque pas d'entraîner des consommations inutiles. La littérature rappelle qu'un tel jugement doit également rendre compte des nombreux avantages de l'assurance, notamment l'accès à des soins de meilleure qualité ou une prise en charge de traitements très onéreux. En tout état de cause, aucune étude empirique ne permet actuellement de trancher sur le caractère néfaste pour la collectivité d'une assurance trop généreuse.
La consommation de médicaments varie-t-elle selon la couverture complémentaire ?
Dourgnon P., Sermet C.
En moyenne, la consommation de médicaments des bénéficiaires d'une assurance complémentaire est plus élevée que celle des personnes sans couverture complémentaire. Ces dernières consomment moins souvent que les autres et leur dépense moyenne est donc plus faible. En revanche, lorsqu'elles consomment, leurs dépenses sont plus élevées que celles des consommateurs avec couverture complémentaire.
La consommation de médicaments varie selon la nature de l'organisme complémentaire : les mutualistes et les ressortissants des caisses de prévoyance consomment davantage que les personnes protégées par une assurance privée. Ces écarts sont-ils liés à des comportements spécifiques ou sont-ils simplement expliqués par des différences d'état de santé ?
Pour répondre à cette question, nous avons analysé les déterminants de la consommation individuelle de médicaments, en prenant en compte non seulement l'âge, le sexe, mais aussi l'état de santé, l'éducation, la catégorie socioprofessionnelle et le revenu. Nous montrons que si la protection apportée par une couverture complémentaire, quelle qu'elle soit, permet de consommer plus, le type d'organisme ne joue pas sur la valeur de la consommation individuelle de médicaments. Les écarts de consommations entre les trois types d'organisme complémentaire sont avant tout expliqués par des différences d'état de santé.
Voir l'étude complète dans le Rapport Irdes n° 511 (biblio n° 1380).
Modèles économiques et politiques de lutte contre le tabagisme.
Grignon M., Pierrard B.
Plus d'un adulte sur quatre déclare fumer régulièrement, en moyenne 13 cigarettes par jour (enquête ESPS 2000). Les maladies liées au tabac sont la première cause de mortalité évitable dans la plupart des pays riches, et tuent 4 millions d'individus par an dans le monde, dont 60 000 en France.
Face à un tel risque sanitaire, les pouvoirs publics se sentent évidemment appelés à intervenir. Plusieurs moyens sont à leur disposition : taxer le produit pour en diminuer la consommation, l'interdire à la vente aux mineurs ou à la consommation dans les lieux publics, diffuser l'information sur sa nocivité.
Mis à part l'information, toutes ces méthodes supposent plus ou moins qu'on "sanctionne" les fumeurs. Le dilemme du régulateur est alors de trouver l'équilibre entre son désir d'améliorer la santé publique et sa réticence à pénaliser un comportement qui n'a rien de criminel. L'économie parmi les autres sciences sociales peut-elle venir à son secours ?
Si on comprend mieux comment les individus deviennent dépendants à la cigarette, quel plaisir ils retirent de cette consommation et quelles difficultés ils éprouvent à arrêter, on pourra sans doute progresser vers une lutte mieux adaptée contre le tabagisme. Nous proposons donc à partir d'une revue de la littérature d'apporter des éléments de réponses à ces problématiques.
Voir l'étude complète dans le Rapport Irdes n° 512 (biblio n° 1381).
La chirurgie ambulatoire : potentiel de développement pour 17 gestes marqueurs.
Sourty Le Guellec M.-J.
La pratique de la chirurgie ambulatoire, qui permet au patient de sortir de l'hôpital quelques heures après l'intervention, a été tardive en France et n'a pas encore atteint le maximum de ses possibilités. L'Association française de chirurgie ambulatoire (AFCA) propose de suivre son développement pour une vingtaine de gestes chirurgicaux. Nous présentons ici un bilan pour 17 gestes marqueurs. Puis, selon une méthode québécoise, nous estimons les possibilités de développement pour chacun de ces gestes.
Adolescents : Etat de santé et recours aux soins.
Auvray L., Le Fur P.
Les adolescents de 11 à 20 ans représentent plus de 13 % de la population française. C'est à cet âge charnière que se forge une grande partie de leur personnalité et que s'accomplit la transformation physique qui les conduira de l'enfance à l'âge adulte. Notre étude présente des résultats sur la santé de ces jeunes et sur leur comportement de recours aux soins de médecins, au cours de cette période de transition comportant de nombreux bouleversements délicats à négocier. Bien entendu, d'autres professionnels de santé (ou non) interviennent auprès des adolescents, notamment les infirmiers et médecins scolaires dont le rôle en termes de prévention et d'orientation dans le système de soins est fondamental.
Problèmes dentaires et précarité.
Beynet A., Menahem G.
Quel est l'état de santé dentaire des personnes en situation de précarité ? Quels facteurs expliquent leur situation et leurs recours ou non à des soins de dentiste ?
L'enquête du Credes (devenu Irdes le 1er juin 2004) réalisée auprès des consultants de 80 centres de soins gratuits montre sans surprise que les personnes démunies ont un état de santé dentaire moins bon que la population générale. Elle révèle également que cet état de santé se dégrade très vite avec l'âge. Ainsi, le nombre de dents manquantes non remplacées des personnes en situation précaire passe de 1,8 chez les patients âgés de moins de 25 ans, à 10 chez les plus de 50 ans alors qu'il varie de 0,5 à 2,3 pour les mêmes classes d'âge en population générale. L'examen médical confirme cette situation et souligne que les personnes démunies ont peu souvent conscience de la gravité de leurs problèmes dentaires et donc de la nécessité de soins et de prothèses. En effet, le nombre de dents manquantes est souvent sous-déclaré par les personnes démunies : selon le médecin, celles de plus de 50 ans ont, non pas 10, mais 12,3 dents absentes (13 dents en moyenne pour les hommes contre 9,5 pour les femmes). Dans la population interrogée, 46 % des patients sont de nationalité étrangère. Il est frappant de constater que leurs problèmes dentaires sont moins importants que ceux des Français (3,2 dents manquantes contre 5,7). Les raisons de leur précarisation se distinguent de celles des Français et expliquent en partie leur état dentaire plus satisfaisant.
Voir l'étude complète dans le Rapport Irdes n° 509 (biblio n° 1369).
Consulter un généraliste ou un spécialiste : influence des couvertures complémentaires sur le recours aux soins.
Buchmueller T., Couffinhal A., Grignon M., Perronnin M., Szwarcensztein K.
Les personnes couvertes par une complémentaire santé ont-elles des dépenses de soins plus élevées que les personnes non couvertes ? Si oui, cette augmentation est-elle proportionnelle à la qualité des contrats ? Traduit-elle un recours plus fréquent au système de santé ou un mode d'accès différent ? L'enquête périodique sur la santé et la protection sociale (ESPS), menée en 1998 a fourni pour la première fois des informations sur la qualité objective des couvertures complémentaires maladie. L'étude présentée ici évalue l'impact du niveau de couverture complémentaire sur le recours au généraliste et au spécialiste. Nous pensons en effet que la décision de consommer l'un ou l'autre de ces soins peut relever largement d'un choix individuel, et que cet arbitrage est influencé par la somme restant à la charge du patient, donc indirectement par le niveau de couverture complémentaire.
