QUESTIONS D'ÉCONOMIE DE LA SANTÉ : 2017

Toutes les éditions de l'Irdes suivent un processus de validation. Elles sont relues par des chercheurs et des spécialistes des sujets traités (institutionnels et acteurs de terrain). Présentées lors de séminaires et colloques de recherche français et internationaux, elles sont discutées pour être enrichies.

Les Questions d'économie de la santé font l'objet d'une présentation systématique lors du séminaire interne pouvant réunir tous ces acteurs : les « Mardis de l'Irdes ».

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QUESTIONS D'ÉCONOMIE DE LA SANTÉ : 2017


QES n° 228
2017/06



Une hétérogénéité des hospitalisations pour dépression liée aux parcours de soins en amont.
Nestrigue C., Coldefy M., Mousquès J. En collaboration avec Daniel F., Younès N.

Selon l'Organisation mondiale de la santé (OMS), la dépression est désormais la première cause d'incapacité dans le monde. Malgré l'existence de traitements, une grande partie de la population – y compris dans les pays développés – n'y accède pas. Le médecin généraliste joue un rôle clé dans la prise en charge de ce trouble. Pour autant, en France, le généraliste adresse moins souvent les patients souffrant de dépression vers les autres professionnels de santé.
Selon l'Enquête santé européenne (EHIS-ESPS), la prévalence estimée de la dépression en France est de 7 %, soit près de 4 millions de personnes âgées de 15 ans ou plus. En 2012-2013, 200 000 primo-hospitalisations pour un épisode dépressif ont été recensées dans les établissements de santé (Sniiram apparié aux données hospitalières). Ces épisodes hospitaliers sont décrits à travers une typologie en 9 classes. Celles-ci mettent en évidence l'hétérogénéité des prises en charge, la fréquence des hospitalisations en service de médecine plutôt qu'en psychiatrie et leur caractère souvent « non programmé ». Ainsi, 1 primo-hospitalisé sur 10 n'a pas eu de suivi en ambulatoire avant cet épisode hospitalier, surtout parmi les bénéficiaires de la Couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C), les jeunes et les personnes très âgées. Un psychiatre a été consulté par 3 patients hospitalisés sur 10 et plus de la moitié des patients a eu une délivrance d'antidépresseurs en amont de l'hospitalisation.
L'analyse se concentre ensuite sur 5 classes afin d'étudier le parcours de soins des patients à travers les recours en ambulatoire aux médecins généralistes et aux psychiatres le semestre précédant l'hospitalisation.



QES n° 227
2017/04



L'expérience américaine des Accountable Care Organizations : des enseignements pour la France ?
Mousquès J. (Irdes), Lenormand M.-C. (Cnamts)

L'Affordable Care Act, dit "Obamacare", adopté aux États-Unis en 2010, est principalement connu pour son objectif emblématique d'extension de la couverture santé à l'ensemble de la population. Un chapitre de cette loi concerne également la promotion de nouvelles formes d'organisation des soins de nature à favoriser la coordination entre les professionnels de santé et à améliorer la qualité et l'efficience des soins.
Le Centre d'innovation pour Medicare et Medicaid a, dès 2012, lancé différentes expérimentations principalement destinées à renforcer les soins primaires. Les Accountable Care Organizations (ACO) constituent l'expérimentation la plus ambitieuse puisqu'elle favorise également la coordination entre les services de ville et l'hôpital. Ce type d'organisations a connu une diffusion rapide depuis leur mise en place. Plus de 800 ACO sont aujourd'hui recensées et couvrent 28 millions de personnes, soit 15 % des assurés américains.
Cette synthèse de la littérature permet d'étudier les caractéristiques des ACO, leur performance, les outils et dispositifs mobilisés, et offre un éclairage intéressant pour le système de santé français.



QES n° 226
2017/03



Variations des pratiques chirurgicales dans la prise en charge des cancers du sein en France.
Or Z. (Irdes), Mobillion V. (Upec, Irdes), Touré M. (Irdes), Mazouni C. (Gustave Roussy), Bonastre J. (Gustave Roussy, Inserm-CESP)

En 2015, le cancer du sein est le premier cancer féminin en termes d'incidence (54 000 nouveaux cas) et de mortalité (12 000 décès) [Inca, 2015]. La prise en charge chirurgicale des cancers du sein s'est améliorée à la suite d'évolutions diagnostiques et thérapeutiques, mais également d'une recomposition de l'offre de soins en cancérologie.
Le traitement conservateur (tumorectomie) est devenu le traitement de référence avec un taux de recours dépassant 70 % dans une grande majorité d'établissements en 2012. Entre 2005 et 2012, la technique du ganglion sentinelle s'est diffusée dans la plupart des établissements, et le nombre de patientes en ayant bénéficié a triplé sur la période. En revanche, la reconstruction mammaire immédiate après une mastectomie totale reste peu fréquente, bien que le recours à cette technique soit en augmentation.
Les taux de recours à ces pratiques varient entre les établissements et entre les départements. Ces variations peuvent être en partie le reflet de l'état de santé et des préférences des patientes. Mais elles illustrent également des différences dans la disponibilité et l'organisation des services et des plateaux techniques, ainsi que des différences de pratiques entre établissements. Toutes choses égales par ailleurs, la probabilité de bénéficier de la technique du ganglion sentinelle ou d'une reconstruction mammaire immédiate est plus élevée dans les Centres de lutte contre le cancer (CLCC), dans les Centres hospitaliers régionaux (CHR) et dans les établissements ayant un volume d'activité élevé.



QES n° 226
2017/03



Variations in Surgical Practices in Breast Cancer Treatment in France.
Or Z. (Irdes), Mobillion V. (Upec, Irdes), Touré M. (Irdes), Mazouni C. (Gustave Roussy), Bonastre J. (Gustave Roussy, Inserm-CESP)

In 2015, breast cancer was the most common form of cancer suffered by women in France in terms of incidence (54,000 new cases) and mortality (12,000 deaths) [Inca, 2015]. The surgical treatment of breast cancers has improved due to developments in diagnoses and therapies, as well as the reconfiguration of cancer care provision.
Conservative surgery (tumorectomy) became the principal treatment in more than 70% of the cases in the vast majority of hospitals in 2012. Between 2005 and 2012, the sentinel lymph node biopsy technique was offered in most of the healthcare facilities, and the number of patients who underwent this treatment tripled over the period. However, immediate breast reconstruction (IBR) after a total or radical mastectomy was still relatively rare, despite an increase in the number of instances where this technique was used.
The implementation of these practices varied between hospitals and départements. These variations may partly be linked to patients' health status and their preferences. But they also attest to differences in the organisation of services and the availability of technical platforms, as well as differences in medical practices between hospitals. All things being equal, the probability of benefitting from the sentinel lymph node technique or immediate breast reconstruction is greater in the Cancer Centres (Centres de Lutte Contre le Cancer, or CLCC), the Regional Teaching Hospitals (Centres Hospitaliers Régionaux, or CHR), and in hospitals with a high patient volume.



QES n° 225
2017/03



Assurance maladie et complémentaires santé : comment contribuent-elles à la solidarité entre hauts et bas revenus ?
Jusot F. (Université Paris-Dauphine, PSL Research University, Leda-Legos et Irdes), Legal R. (Drees), Louvel A. (Drees), Pollak C. (Drees et Université Paris Dauphine, Leda-Legos), Shmueli A. (The Hebrew University-Hadassah School of Public Health)

La solidarité assurée par un système d'assurance maladie provient des transferts qu'il opère entre individus de classes de revenus différentes. Cette solidarité dépend des structures de consommations de soins et de cotisations à l'assurance maladie par niveau de vie.
La solidarité du système français relève essentiellement du financement progressif de l'assurance maladie obligatoire : les plus aisés contribuent plus que les plus pauvres. Mais en dépit de fortes inégalités sociales de santé, qui impliquent des besoins de soins plus importants chez les plus pauvres, les prestations sont relativement homogènes entre classes de revenus. Elles n'augmentent donc que très faiblement la solidarité du système en raison des barrières à l'accès à certains soins.
Au contraire de l'assurance maladie obligatoire, l'assurance maladie complémentaire et les restes à charge induisent très peu de transferts entre groupes de revenu. La mixité du système d'assurance maladie français est donc également un facteur limitant de sa solidarité entre classes de revenus.



QES n° 225
2017/03



Public and Private Health Insurances: How do they Contribute to Social Solidarity?
Jusot F. (Paris-Dauphine University, PSL Research University, Leda-Legos and IRDES), Legal R. (DREES), Louvel A. (DREES), Pollak C. (DREES and Paris Dauphine University Leda-Legos), Shmuel A. (Hebrew University-Hadassah School of Public Health)

A health insurance system ensures solidarity through organized transfers (income redistribution) between high and low income classes. The solidarity depends on the structure of healthcare consumption and health insurance contributions by income groups. The solidarity that underpins the French health insurance system is primarily based on the progressive funding of compulsory health insurance: higher income individuals contribute more than lower income individuals. But despite strong social inequalities in health, which imply more extensive healthcare needs among low-income individuals, the benefits are relatively homogeneous between different income groups. They therefore only marginally increase the solidarity of the health insurance system due to barriers in access to certain types of healthcare.
Unlike compulsory public health insurance, complementary private health insurance and out-of-pocket health expenses imply very few transfers between income groups. The mixity of the French health insurance system is therefore also a limiting factor in its solidarity between income groups.



QES n° 224
2017/03



Une première étape de l'évaluation du projet Pari du Régime social des indépendants (RSI) : est-il possible de repérer le risque de fragilité chez les personnes âgées à partir de données administratives ?
Sirven N. (Liraes (EA 4470), Université Paris Descartes, et Irdes)

Le projet Pari (Programme d'action pour une retraite indépendante), mis en œuvre par le Régime social des indépendants (RSI), s'adresse aux cotisants du Régime âgés de 60 à 79 ans. A partir des bases de données médico-administratives du Régime, il vise à réaliser une analyse diagnostique de situations individuelles pour détecter les situations de fragilité économique, sociale et de santé afin de prévenir la perte d'autonomie en apportant des solutions coordonnées, adaptées à chaque cas de figure.
L'efficacité du projet Pari repose donc en premier lieu sur sa capacité de repérage des besoins individuels. L'objectif de ce premier travail est d'évaluer l'efficacité du ciblage du programme Pari. Il s'agit d'estimer dans quelle mesure les « individus cibles », dont la perte d'autonomie pourrait être prévenue grâce à une offre de services adaptée, sont bien identifiés à partir de l'outil de diagnostic développé dans le projet Pari. Les premiers résultats d'évaluation montrent que le dispositif de ciblage du projet permet de repérer des personnes pouvant présenter des besoins, notamment sociaux, jusqu'alors non révélés. Ces travaux d'évaluation se poursuivront dans un second temps au travers d'une expérimentation contrôlée pour analyser et mesurer l'efficacité des actions d'accompagnement mises en œuvre dans le cadre du programme Pari.



QES n° 224
2017/03



An Evaluation of the Health Ageing and Retirement Project (PARI): Phase 1. Is it Possible to Use Administrative Data to Identify Risks for Vulnerable Elders?
Sirven N. (Liraes (EA 4470), Université Paris Descartes, and IRDES)

The Health Ageing and Retirement Project (Programme d'Action pour une Retraite Indépendante), known as the Pari project, implemented by the French Social Security Fund for Self-Employed Workers (Régime Social des Indépendants, or RSI), is aimed at RSI contributors aged between 60 and 79. Using the RSI's medico-administrative documents, the plan aims to produce a diagnostic analysis of individual situations in order to detect economic, social, and health-related frailty and anticipate loss of autonomy, by providing coordinated solutions that are adapted to specific cases.
The Pari project's efficacy is primarily based on its ability to detect individual needs. This preliminary study aims to assess the effectiveness of the Pari plan's capacity to detect individual needs. Its objective is to assess to what extent ‘target individuals' - whose loss of autonomy could be anticipated thanks to a suitable service offering - are correctly identified using the Pari project's diagnostic tool. The preliminary results of the evaluation demonstrate that the project's detection system detected persons who had needs - particularly social ones - that were hitherto undetected. This evaluation study will need to be complemented by controlled experimentation aimed at analysing and ascertaining the effectiveness of the supportive initiatives implemented by the Pari plan.



QES n° 223
2017/03



État de santé des Français et facteurs de risque.
Premiers résultats de l'Enquête santé européenne-Enquête santé et protection sociale 2014.
Pisarik J. (Drees), Rochereau T. (Irdes), avec la collaboration de Célant N. (Irdes)

Près d'un tiers de la population métropolitaine âgée de 15 ans ou plus déclare que son état de santé est assez bon, mauvais ou très mauvais, d'après les premiers résultats de l'Enquête santé européenne EHIS-ESPS 2014, menée auprès des ménages ordinaires (hors institution). Près de 40 % évoquent un problème de santé chronique et un quart une limitation dans les activités du quotidien. Ces indicateurs d'état de santé varient fortement selon les catégories socio-professionnelles, au détriment des catégories défavorisées, en particulier les ménages d'ouvriers non qualifiés.
Presque une femme sur dix et un homme sur vingt présentent des symptômes dépressifs, qui s'accentuent à partir de 75 ans, et touchent particulièrement les ménages d'employés. Avec 7 % de personnes concernées, la France se situe dans la moyenne européenne.
Parmi les facteurs de risque, l'excès de poids concerne 46 % de la population métropolitaine, le surpoids 31 % et l'obésité 15 %, soit moins que la plupart des autres pays européens participant à l'enquête. En revanche, 28 % des personnes fument, dont 22 % quotidiennement, soit un taux de fumeurs supérieur à la moyenne des pays européens. Ces deux facteurs de risque varient fortement se lon les catégories socio-professionnelles, au détriment, notamment, des ménages d'ouvriers.
Deux autres Questions d'économie de la santé/Études et Résultats paraîtront en 2017 présentant les premiers résultats en matière d'assurance santé et d'accès aux soins. L'ensemble des résultats de l'enquête sera par ailleurs communiqué dans un rapport de l'Irdes à paraître en 2017.



QES n° 223
2017/03



The State of Public Health in France and Risk Factors.
Preliminary Results of the 2014 European Health Interview SurveyThe Health, Health Care and Insurance Survey (EHIS-ESPS 2014).
Pisarik J. (Drees), Rochereau T. (Irdes), In collaboration with Célant N. (Irdes)

According to the preliminary results of the 2014 European Health Interview Survey: The Health, Health Care and Insurance Survey (EHIS-ESPS 2014), conducted in private households (non-institutional population), almost one third of the population (aged 15 or over) in mainland France rated their health as fair, poor, or very poor. Almost 40% of respondents stated they had a chronic medical condition and a quarter had a health condition that limited their ability to perform common daily activities. These health indicators varied greatly according to the socio-professional categories, to the detriment of disadvantaged sections of the population, particularly households of unskilled workers. Almost one in ten women and one in twenty men had depressive symptoms, which were more acute in persons aged 75 or over, and mainly concerned employed households. With 7% of the population suffering from depression, France is on a par with the European average.
Among the risk factors, 46% of the population in mainland France was excess overweight, (31% overweight, and 15% obese), which is less than most of the other European countries that took part in the survey. However, 28% of the respondents smoked (22% smoked daily), representing a smoking rate that is higher than the European average. These two risk factors vary greatly according to the socio-professional categories, to the detriment, in particular, of working-class households. Two other Issues in Health Economics/Studies and Results (Questions d'économie de la santé/ Études et Résultats) will be published in 2017, presenting the preliminary results relating to health insurance and access to healthcare. All the survey's results will, in any case, be released in an IRDES (Institute for Research and Information in Health Economics) report, which will be published in 2017.



QES n° 222
2017/02



Les soins sans consentement en psychiatrie : bilan après quatre années de mise en oeuvre de la loi du 5 juillet 2011.
Coldefy M. (Irdes), Fernandes S. (ORU-Paca, Université Aix-Marseille), avec la collaboration de Lapalus D. (ARS Paca)

La législation française concernant les soins sans consentement en psychiatrie a été transformée par la loi du 5 juillet 2011. Elle réaffirme les droits des personnes prises en charge dans ces conditions et introduit deux mesures phares : l'intervention du juge des libertés et de la détention dans le contrôle de la mesure de soins sans consentement, et la possibilité de soins ambulatoires sans consentement dans le cadre de programmes de soins. D'autre part, un nouveau mode d'admission en « soins en cas de péril imminent » est mis en place pour favoriser l'accès aux soins des personnes isolées ou désocialisées.
Réalisée à partir de données médico-administratives, cette étude analyse l'évolution du recours aux soins sans consentement en psychiatrie, depuis la mise en place de la loi en 2011. 92 000 personnes ont été prises en charge sous ce mode en 2015, soit 12 000 de plus qu'en 2012. Cette hausse est expliquée par plusieurs facteurs : l'extension de la durée des soins sans consentement en dehors de l'hôpital, dans le cadre des programmes de soins, et la montée en charge des soins pour péril imminent. Utilisé pour faciliter l'admission dans un contexte d'urgence et décharger le tiers de cette difficile démarche, ce dispositif est déployé de façon disparate selon les territoires.



QES n° 222
2017/02



Compulsory Psychiatric Treatment: An Assessment of the Situation Four Years after the Implementation of the Act of 5 July 2011.
Coldefy M. (Irdes), Fernandes S. (ORU-Paca, Université Aix-Marseille), In collaboration with Lapalus D. (ARS Paca)

French law relating to compulsory psychiatric treatment was amended by the Act of 5 July 2011. It reaffirmed the rights of people receiving compulsory treatment and introduced two key measures: the intervention of the judge of freedom and detention ("juge des libertés et de la détention" or JLD), who monitors the need for compulsory treatment, and the possibility of compulsory ambulatory care as part of treatment programmes. In addition, a new form of admission "in the case of imminent danger" (Acute Involuntary Admission or AIA) was introduced to facilitate access to care for isolated and socially excluded people.
Based on medico-administrative data, this study analyses the evolution in the use of compulsory psychiatric treatment since the introduction of the Act in 2011. 92,000 people received compulsory treatment in 2015, that is 12,000 more people than in 2012. This rise is explained by several factors: the extension of the duration of out-of-hospital compulsory care, as part of treatment programmes, and the rise in the treatment rates for people in imminent danger. Used to facilitate hospital admission in emergency situations and relieve third parties of this difficult process, this mechanism is used in a disparate manner, depending on the geographical area in France.



QES n° 221
2017/01



L'accès aux soins en cancérologie : évolution de l'offre et recours aux soins entre 2005 et 2012.
Bonastre J. (Inserm, Institut Gustave Roussy), Mobillion V. (Upec, Irdes), Or Z. (Irdes), Touré M. (Irdes)

Avec près de 355 000 nouveaux cas par an, la prise en charge des cancers représente un défi tant en termes médical qu'économique. Au cours des dix dernières années, l'offre de soins en cancérologie a connu une importante restructuration, d'une part sous l'effet de la Tarification à l'activité (T2A) comme mode de financement des hôpitaux, d'autre part à la suite de la mise en place de seuils d'activité minimale, sans que l'on ne connaisse aujourd'hui les répercussions en termes de redistribution des activités de cancérologie sur le territoire, d'accès géographique et de qualité des soins. L'évolution de l'offre de soins hospitaliers en cancérologie entre 2005 et 2012 est décrite ici pour les structures pratiquant la chirurgie des cancers et la chimiothérapie. Les effets de la recomposition de l'offre en cancérologie sont examinés à partir de l'évolution des distances d'accès et des taux de recours départementaux.
Sur la période étudiée, une centaine d'établissements pratiquant la chirurgie carcinologique mais ayant un faible volume d'activité a disparu alors que le nombre de séjours par établissement a augmenté, notamment dans le secteur public. En revanche, les distances parcourues par les patients concernés par une chirurgie carcinologique ou une chimiothérapie ont été peu modifiées. Des disparités de recours à ces deux types de soins persistent entre les départements.
Un prochain Questions d'économie de la santé, consacré à la chirurgie des cancers du sein, étudiera ces disparités territoriales de pratiques qui interrogent sur l'égalité d'accès et de qualité des soins.



QES n° 221
2017/01



Accessing Cancer Care: Developments in Cancer Care from 2005 to 2012.
Bonastre J. (Inserm, Institut Gustave Roussy), Mobillion V. (Upec, Irdes), Or Z. (Irdes), Touré M. (Irdes)

With about 355,000 new cases per year, cancer care is a challenge both in medical and economic terms. Over the last ten years, cancer care went through extensive restructuring, on the one hand under the influence of activity-based funding (Tarification à l'Activité, T2A) as a mode of financing hospitals and, on the other hand, following the implementation of minimal activity thresholds, although it is not yet known what the impacts are in terms of cancer care redistribution, geographical access, and quality of care across the French territory.
The developments in hospital cancer care between 2005 and 2012 are described here, focusing on surgical and chemotherapy facilities. The effects of the reconfiguration of cancer care are examined from the perspective of the evolution of distances of access and admission rates at the département level.
Over the studied period, some one hundred facilities that used to perform cancer surgery but with a low level of activity volume have been closed down, while the number of cases per facility increased, notably in the state-owned sector. Despite this, the average distance travelled by patients receiving cancer surgery or chemotherapy did not change much, but variations in admission rates for both of these treatments persist across departments.
One of the next Issues in Health Economics, devoted to breast cancer surgery, will provide an analysis of the territorial differences in medical practices, which question equality of access and care quality across départements.